Estrategias
Por: joana001001 • 2/9/2015 • Trabalho acadêmico • 401 Palavras (2 Páginas) • 410 Visualizações
Anexo I
UNIVERSIDADE ANHEMBI MORUMBI
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Inciso II-11 da Resolução nº 196, de 10.10.1996 do
Conselho Nacional de Saúde/Ministério da Saúde
Você está sendo convidado(a) para participar, como voluntário(a), em uma pesquisa. Após ser esclarecido(a) sobre as informações a seguir, no caso de aceitar fazer parte do estudo, assine ao final deste documento, que está em duas vias. Uma delas é sua e a outra é da pesquisadora responsável. Em caso de recusa você não será penalizado de forma alguma. Em caso de dúvida você pode procurar o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do Hospital e Maternidade São Luiz - Unidade Itaim; telefone: 11-3040.1279; e-mail: cestudos@saoluiz.com.br; ou a Coordenação do Curso de Pós-graduação de Nutrição Hospitalar da Universidade Anhembi Morumbi – Rua Casa do Ator, 275 – unidade 7 – 6º. Andar – sala 764 – telefone (11) 3847-3050.
INFORMAÇÕES SOBRE A PESQUISA:
Título do Projeto: ................
Orientadora: Professora .....................
Pesquisadora: ................................
Endereço dos pesquisadores: Rua Dr. Almeida Lima, 1134 - Bresser – São Paulo - SP
Telefones para contato: (11) 2790-4534
A pesquisa consiste em investigar ..........................
Não há risco envolvido na pesquisa para o paciente. A indicação da refeição é a prescrita pelo seu médico.
A pesquisa terá duração de 5 minutos. O voluntário(a) deverá assinalar no teste as informações solicitadas sobre a sua refeição e preencher as observações que achar necessário. É garantido total sigilo sobre os seus dados pessoais, e você tem a total liberdade de retirar o consentimento e se retirar da pesquisa a qualquer tempo, sem nenhum prejuízo.
Os resultados da pesquisa se tornarão públicos, sejam eles favoráveis ou não; porém mantendo o sigilo sobre os seus dados pessoais.
Não haverá nenhum custo adicional ao seu tratamento por participar desta pesquisa.
Nome e Assinatura do pesquisador _______________________________________
CONSENTIMENTO DA PARTICIPAÇÃO DA PESSOA COMO VOLUNTÁRIO
Eu, _____________________________________, portador do RG_______________________ e CPF____________________/abaixo assinado, concordo em participar do estudo .......................... como voluntári(o)a. Fui devidamente informad(o)a e esclarecid(o)a pela pesquisadora ______________________________ sobre a pesquisa, os procedimentos nela envolvidos, assim como os possíveis riscos e benefícios decorrentes de minha participação. Foi-me garantido que posso retirar meu consentimento a qualquer momento, sem que isto leve a qualquer penalidade ou interrupção de meu acompanhamento.
São Paulo, _____ de ______________ de 2015
Nome e Assinatura do voluntário ou responsável:
____________________________________
Presenciamos a solicitação de consentimento, esclarecimentos sobre a pesquisa e aceite do voluntário em participar:
Testemunhas (não ligadas à equipe de pesquisadores):
Nome: _____________________________ Assinatura: _________________________
Nome: _____________________________ Assinatura: _________________________
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