Cicatrização

1. INTRODUÇÃO

A cicatrização de feridas é um processo complexo que envolve a organização de células, mediadores químicos e matriz extracelular com o objectivo de reparar o tecido lesado. Logo o tratamento de feridas busca o encerramento rápido da lesão de forma a se obter cicatriz funcional e esteticamente satisfatória. Como tal, é indispensável uma melhor compreensão do processo biológico envolvido na cicatrização de feridas e regeneração tecidular. Com a lesão dos tecidos, inicia-se de imediato o processo de cicatrização, que compreende uma sequência de eventos moleculares levando à restauração do tecido lesado. Só durante a fase fetal a reparação de lesões se dá sem a formação de cicatriz, ocorrendo perfeita restauração do tecido pelo processo de neoformação tecidular. Após o nascimento, o organismo falha nesse processo, levando à formação da cicatriz. É portanto de vital importância, compreender como de desenrola este processo e quais as condicionantes existentes no caso das feridas crónicas/complexas.

2. CICATRIZAÇÃO

Nosso organismo é frequentemente lesado por agentes agressores.

Traumatismos mais ou menos graves, desencadeados de diferentes maneiras, destroem zonas do corpo, que a partir desse momento necessitam reparação.

A pele, sendo a região mais periférica e superficial, é a mais frequentemente lesada. Como envoltório de estruturas internamente situadas, apresenta uma resistência maior que os órgãos envolvidos.

Se considerarmos um músculo, ou uma porção de intestino, ou outro órgão qualquer, a pele é mais forte, com exceção, é claro, dos ossos que têm uma grande resistência e podem ser considerados os mais vigorosos do corpo.

A cicatrização é a substituição do tecido lesado por tecido conjuntivo fibroso. Para que a cicatrização se efetue é necessária à eliminação do agente agressor, a ativa manutenção do potencial de proliferação das células, complementadas pela irrigação e nutrição suficientes. Como a cicatrização por tecido fibroso é constituída por tecido mais simples e mais primitivo do que os tecidos que ela substitui, essa cicatrização implica na perda permanente da função fisiológica da região comprometida. Dessa maneira, a cicatrização de uma região cardíaca, após um infarto, reduz a função do órgão, sendo a cicatriz uma marca residual permanente e irreversível. As cicatrizes via de regra se hialinizam e perdem a elasticidade devido à pobreza em fibras elásticas. Dada a grande variedade de situações onde ocorre a cicatrização, é evidente que esse processo pode diferir na razão direta dessas situações. Didaticamente, podem-se considerar dois tipos básicos de cicatrização: a primária (ou por 1ª intenção) e a secundária (ou por 2ª intenção).

2.1 TIPOS DE CICATRIZAÇÃO

Cicatrização por Primeira Intenção: Ocorre quando a pele é cortada de maneira asséptica, limpa, e as bordas são aproximadas pelas suturas ou outros meios. Estas feridas geralmente cicatrizam-se sem complicações e com a formação de discreto tecido cicatricial.

PROCESSO DE CICATRIZAÇÃO

Cicatrização por segunda intenção: É o processo de cicatrização em feridas abertas com grande espessura ou perda tecidual total, com dano nos tecidos. Demandam mais tempo para cicatrizar, uma vez que não há aproximação das bordas.

PROCESSO DE CICATRIZAÇÃO

Cicatrização por Terceira Intenção: A ferida é deixada aberta por um determinado período, funcionando como cicatrização por segunda intenção, sendo suturada posteriormente. Este procedimento é empregado geralmente nas feridas cirúrgicas com suspeita de infecção, e faz-se necessário determinar se o processo de cicatrização está evoluindo sem infecção ou se há necessidade de iniciar a intervenção terapêutica específica. Como exemplo desse tipo de fechamento é o caso de remoção de um apêndice rompido associado ao processo de peritonite, ou mordida de cães e morcegos.

2.2 FASES DA CICATRIZAÇÃO

Diferentes classificações didáticas são utilizadas para facilitar o entendimento de um processo totalmente dinâmico e com fases tão interdependentes como a cicatrização. Aqui dividiremos o processo em 5 principais fases:

 1 – Coagulação: inicia-se imediatamente após o surgimento da ferida. Depende da atividade plaquetária e da cascata de coagulação. Ocorre uma complexa liberação de produtos. Substâncias vasoativas, proteínas adesivas, fatores de crescimento e proteases são liberadas e ditam o desencadeamento de outras fases. A formação do coágulo serve não apenas para coaptar as bordas da ferida, mas também para cruzar a fibronectina, oferecendo uma matriz provisória, em que os fibroblastos, células endoteliais e queratinócitos possam ingressar na ferida.

 2 – Inflamação: depende, além de inúmeros mediadores químicos, das células inflamatórias, como os leucócitos polimorfonucleares (PMN), os macrófagos e os linfócitos. Os PMN chegam no momento da injúria e são responsáveis pela fagocitose das bactérias. O macrófago é a célula inflamatória mais importante nessa fase. Fagocita bactérias, desbrida corpos estranhos e direciona o desenvolvimento do tecido de granulação. Os linfócitos não têm papel bem definido porém sabe-se que, com suas linfocinas, têm importante influência sobre os macrófagos. Além das células inflamatórias e dos mediadores químicos, esta fase conta com o importante papel da fibronectina. Sintetizada por uma variedade de células como fibroblastos, queratinócitos e células endoteliais, ela adere, simultaneamente à fibrina, ao colágeno e a outros tipos de células, funcionando assim como “cola” para consolidar o coágulo de fibrina, e as células e os componentes de matriz. Além de formar essa base para a matriz extracelular, tem propriedades quimiotáticas e promove a opsonização e a fagocitose de corpos estranhos e bactérias.

 3 - Proliferação: dividida em 3 sub-fases, é responsável pelo “fechamento” da lesão.

3.1 – Reepitelização: Faz-se a migração