Doença De Gaucher

TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO

IMIGLUCERASE

DOENÇA DE GAUCHER

Eu __________________________________________________________ (nome do(a) paciente), abaixo identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente sobre todas as indicações, contra-indicações, principais efeitos colaterais, relacionados ao uso do medicamento Imiglucerase, preconizado para o tratamento da Doença de Gaucher.

Os termos médicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram resolvidas pelo médico ________________________________________________ (nome do médico que prescreve).

Expresso também minha concordância e espontânea vontade em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis decorrentes.

Assim declaro que:

Fui claramente informado que o medicamento Imiglucerase pode trazer os seguintes benefícios no tratamento da Doença de Gaucher:

• Melhora da capacidade funcional aeróbica;

• Redução da hepatoesplenomegalia, do hiperesplenismo e da dor óssea.

Fui também claramente informado a respeito das seguintes contra-indicações, potenciais efeitos colaterais, riscos e advertências a respeito do medicamento Imiglucerase no tratamento da Doença de Gaucher:

• Medicação classificada, na gestação, como fator de risco C (significa que risco para o bebê não pode ser descartado, mas um benefício potencial pode ser maior que os riscos);

• Não existem estudos para avaliar potencial de carcinogênese, mutagênese e danos a fertilidade.

• Pode ocorrer o desenvolvimento, durante ou após a infusão, sintomas de hipersensibilidade ao medicamento: prurido, acesso febril, urticária, angioedema (incluindo envolvimento de vias aéreas superiores), desconforto no peito e sintomas respiratórios; hipotensão também pode ocorrer conjuntamente;

• Entre os efeitos adversos, alguns incluem os relacionados a via de administração: desconforto, prurido, ardência, edema ou abscesso estéril no local da venopunção;

• Sintomas como náuseas, vômitos, dor abdominal, cólicas abdominais, diarréia, erupções cutâneas, fadiga, cefaléia (dor de cabeça), febre, calafrios, tonturas, dor nas costas, edema periférico temporário, podem ocorrer;

Estou ciente que posso suspender este tratamento a qualquer momento, sem que este fato implique em qualquer forma de constrangimento entre eu e meu médico, que se dispõe a continuar me tratando em quaisquer circunstâncias.

Declaro ter compreendido e concordado com todos os termos deste Consentimento Informado.

Assim, o faço por livre e espontânea vontade e por decisão conjunta, minha e de meu médico.

Paciente: _____________________________________________________________________________________________

RG (do paciente):____________________________________________________________

Sexo do paciente: ( ) Masculino ( )Feminino - Idade do