Anamnise

 Ficha de Anamnese Corporal

               Dados Pessoais

Data : 11/07/2014

Idade:19 anos

Nome :K.M.R

Sexo :Feminino

Endereço : João Pedro III       Nº 1100

Data Nasc :27/02/1995

Bairro : Fragata                          Cidade: Pelotas

CEP :00000-000

Profissão :Estudante

Etnia : Branca

Est. Civil :Solteira

Motivo da Visita :Pré-Eclampsia

                       Histórico

Costuma permanecer muito tempo sentada ? (X) S (   ) N

Antecedentes cirúrgicos ? (   ) S (X) N Quais ?

Trat. estético anterior ? (   ) S (X) N Qual ?

Antecedentes alérgicos ? (   ) S (X) N Quais ?

Funcionamento intestinal regular ? (X) S (  ) N

Pratica atividade física ? (   ) S (X) N Quais ?

É fumante? (   ) S (X) N

Alimentação balanceada ? (   ) S (X) N Tipo ?

Ingere líquidos com frequência ? (X) S (   ) N Quanto ?

É gestante ? (   ) S (X) N Filhos ? ( X) S (    ) N Quantos ? 1

Tem algum problema ortopédico ? (   ) S (X) N Qual ?

Faz algum tratamento médico ? (X) S (   ) N Qual ? Carvedilol,furosemida e inalapril

Usa ou já usou ácidos na pele? (   ) S (X)N Quais ?

Já fez algum tratamento ortomelecular ? (   ) S (X) N Qual?

Cuidados Diários e produtos em uso: (X) S (   ) N Qual ? Higiene pessoal

Portador de Marcapasso ? (   ) S (X) N Qual ?

Presença de metais ? (   ) S (X) N Local ?

Antecedentes oncológicos ? (   ) S (X) N Qual ?

Ciclo menstrual regular ? (X) S (   ) N Obs.:

Usa método anticoncepcional ? (   ) S (X) N Qual ?

Varizes ? (   ) S (X) N Grau :

Lesões ? (   ) S (X) N Quais ?

Hipertensão ? (X) S (    ) N Hipotensão ? (    ) S (X) N

Epilepsia ? (    ) S (   ) N (X) Diabetes ? S (   ) N (X)

                          Relatório

Sintomas Atuais

Queixa principais

Que a paciente relata ter dispneia, cansaço ao mínimo esforço, edema de face, membros superiores e inferiores.

                   Histórico Familiar

Condições Socioeconômicas: Em casa adequada as condições de saneamento, com mais três pessoas residindo na mesma, duas delas com renda fixa. Relata que a histórico de doença cardiovascular da parte materna e CA pelo lado paterno e cardiovascular.

Sem registro de internações e doenças anteriores.

Exame Físico

Face

Edemaciada, corada

Cavidade Bocal

Normal

Orelhas

Normais

Dentes

Faz uso de aparelho ortodôntico

Pescoço

Edemaciado

Tórax

Normal

Abdômen

Normal

Membros Superiores

Edemaciado com A.V.P. em M.S.D.

Membros Inferiores

Edemaciado sem lesões na pele

Sistema Respiratório

Chegou em O2 a 5L/min obtendo resposta ao tratamento indicado

Gastrointestinal

Normal

Genito-Urinario

Elimina pouca diurese

Sistema Circulatório

Normal

Sistema Nervoso

Normal

                   Evolução de Enfermagem

Paciente de 19 anos realizou parto cessaria por pré-eclâmpsia no dia 18/06/2014 permanecendo hipertensa com uso de losartana 25 mg 2 vezes ao dia uma semana depois iniciou o quadro de dispneia progressiva e cansaço aos mininos esforços consultou um medico que iniciou o uso de levofloxicina 500 ml um comprimido VO/dia o paciente continuou apresentando piora progressiva de dispneia a 3 dias foi ao PS foi realizado o raio-x de tórax e edvidenciou pneuomonia bilateral e derrame pleoral bilateral sendo modificado levofloxicina EV,no dia 30/06 não obtendo melhora foi encaminhada ao hospital escola apresentando o mesmo quadro e edema de MMII foi iniciado furazemida de 20mg EV 3 vezes ao dia enalapril 40mg/dia ao qual a paciente apresentou boa resposta solicitado a eco cardiograma o qual evidenciou FE de 34%  no dia 08/07 foi aumentado furazemida 40mg/dia VO iniciou carvedilol 6,125mg espirolacdona 20g uma vez ao dia com boa tolerância apresentou assimtomatica com boa resposta a terapia automática estando em condições de alta para tratamento domiciliar e ambulatorial conduta com conhecimento da equipe pediátrica.

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