CISTOSTOMIA

Cistostomia

Resumo

Historicamente a abordagem da bexiga foi procedimento temido devido à alta morbidade. No século XIX foi proposto o acesso à bexiga por via suprapúbica, extraperitoneal, passando a ser amplamente utilizado.

A cistostomia é a derivação vesical na qual se coloca um cateter no interior da bexiga, através da parede abdominal. São descritas as técnicas a céu aberto e por punção suprapúbica, suas indicações, contra-indicações e complicações.

Palavras-chave: Cistostomia. Vesicostomia. Derivação Vesical.

1. Considerações Gerais: É interessante mencionar que Hipócrates (340a.C.) e, posteriormente Galeno, já advertiam contra a invasão da bexiga com aforismo (cuy vesica persecta lethale). Hipocrates proibia que seus discípulos abrissem

a bexiga, deixando este ato para aqueles que tinham alguma prática (cirurgiões barbeiros).

A razão da proibição sem dúvidas, era o fato desse procedimento ser acompanhado de complicações sérias culminando com a morte do paciente. Isto na realidade poderia refletir de maneira muito negativa sobre a profissão médica, naquela época exercida pelos nobres. Este dogma permaneceu imutável por 18 séculos.

Pierre Franco em 1561 foi o primeiro cirurgião a abordar a bexiga por via supra púbica. Entretanto, o próprio Franco considerou o ato como sendo muito perigoso para ser repetido, tendo sido executado como última medida (abordagem transperitoneal).

Novos procedimentos para a exposição da parede vesical anterior foram descritos no século XIX, possibilitando o acesso à bexiga por acesso extraperitoneal.

Um destes procedimentos foi utilizado por Peterson que colocava uma bolsa de borracha no interior do reto do paciente. Esta bolsa quando preenchida com líquido deslocava o reto anteriormente juntamente com a bexiga (esta manobra não é mais utilizada).

Contribuição importante foi dada por Guyon, que descreveu a manobra do descolamento do peritônio e da gordura perivesical em direção cranial, expondo desta forma maior área da parede anterior da bexiga, evitando-se a entrada na cavidade abdominal. No final do século XIX a abordagem vesical por via supra púbica extraperitoneal já era amplamente utilizada.

A derivação vesical supra púbica pode ser definida como uma cirurgia onde se cria um trajeto alternativo para a saída da urina contida na bexiga.

Dependendo ou não do uso de cateteres a derivação vesical pode ser dividida em entubadas (cistostomia) e não entubadas (vesicostomia).

A cistostomia é, portanto uma derivação vesical na qual se coloca um cateter no interior da bexiga.

Pode ser realizada de duas maneiras: a céu aberto ou por punção suprapúbica (trocar).

2. Cistostomia a céu aberto;

Neste tipo de derivação vesical o catéter é colocado no interior da cavidade vesical sob visão direta havendo necessidade da exposição da parede anterior

da bexiga.

2.1 Indicações

A- obstrução do colo vesical

B- estenose de uretra

C- trauma vesical

D- trauma uretral

E- pós uretroplastia

F- pós cistoplastias

A cistostomia é indicada em diversas situações clínicas: retenção urinária aguda secundária a obstrução do colo vesical ou estenose de uretra (intransponíveis ao cateterismo vesical); pode ser indicada em certos tipos de traumas vesicais ou uretrais; após uretroplastias (para manter a uretra livre de urina ou cateteres); em cistoplastias. O uso da cistostomia, como derivação vesical por longo tempo, nos casos de bexiga neurogênica, está atualmente suplantada por medidas farmacológicas e ou pelo auto cateterismo.

2.2 Contra indicações

A cistostomia a céu aberto não deve ser realizada se o paciente é portador, ou mesmo na suspeita, de tumores malignos da bexiga (possibilidade de disseminar células tumorais ou formação de fístulas vésico-cutâneas). Não é recomendável a realização desta cirurgia nos pacientes com acentuada redução da capacidade vesical.

2.3 Passos técnicos

2.3.1 Anestesia

Dependendo das condições clínicas do paciente, o procedimento poderá ser realizado com raquianestesia, bloqueio peridural, anestesia geral, ou mesmo

com anestesia local.

2.3.4 Abertura da aponeurose do músculo reto anterior (linha alba) com afastamento lateral dos mesmos. Se necessário pode se deslocar os

músculos piramidais (Figura 2).

2.3.2 Assepsia e colocação dos campos cirúrgicos feitos de maneira usual.

2.3.3 Incisão na pele. Pode ser feita incisão mediana vertical supra púbica com 4 cm de extensão, ou incisão de Pfannenstiel (Figura 1).

2.3.5 Abertura da fáscia perivesical.

A parede anterior da bexiga é facilmente reconhecida pela coloração rósea pálida, e pelos vasos longidutinais de sua parede. Se houver dúvida quanto ao

reconhecimento do órgão pode-se realizar uma punção com auxílio de seringa com agulha fina e aspirar oconteúdo.

Músculo reto anterior. Músculo piramidal

2.3.7 Passagem de dois fios simétricos de categute 2.0 cromado à esquerda e à direita da linha mediana, em posição alta na parede vesical anterior (Figura 4).

2.3.8 Abertura da bexiga

Traciona-se levemente os dois fios de categute e procede-se a abertura da parede vesical (incisão de 1 cm ou o suficiente para passagem do cateter).

2.3.9 Colocação do cateter. Coloca-se duas pinças Allis nas bordas da incisão

vesical mantendo-se uma leve tração, introduzindo-se a seguir o cateter (tipo e calibre desejados) (Figura5).

2.3.6 Descolamento da gordura perivesical e peritônio (manobra de Guyon).

Com auxílio de uma gaze dobrada montada em uma pinça Collin oval (boneca), faz-se o descolamento delicado em direção cranial