Soap

SOAP:

Paciente T.N.L, 7 anos, sexo masculino, mora em Pitanga.

Acompanhado da mãe que relata que o filho está com diarreia desde a noite anterior, e não estar alimentando-se com dificuldade.

Pacente ansioso, agitado e pouco comunicativo. Ao exame físico apresenta: Ausculta cardíaca: bulhas normofonéticas, rítmico e normal; Ausculta pulmonar murmúrios vesiculares presentes. Abdômen sem alterações, RH (+++), dor à palpação em região epigástrica. Eliminações intestinais alteradas e vesicais presentes.

SSVV:

P: 35kg

FC:70bpm

FR:15rpm

T: 36,5°C

-Diagnóstico de enfermagem:

-Diarreia, relacionada a agentes lesivos biológicos, evidenciada por relato de episódios de diarreia.

-Nutrição desequilibrada, menos que as necessidades corporais, relacionada a fatores biológicos, evidenciada por diarreia/ dificuldade para alimenta-se.

-Dor, relacionada a agentes lesivos biológicos, evidenciada por relato do dor do paciente.

-Risco de volume de líquidos deficiente, relacionado a perdas excessivas por vias normais.

-Ansiedade, relacionada ao estado de saúde atual, evidenciado pela agitação.

Prescrição de enfermagem:

-Orientar ao cuidador para aumentar a ingesta hídrica.

-Orientar ao cuidador que realize higiene perineal após cada episódio de diarreia.

-Incentivar ao uso de alimentos de maior facilidade para deglutição como: sopas; legumes amassados.

-Orientar a mãe quanto ao paciente não ingerir alimentos com alto teor de gordura, ou de difícil digestão, como por exemplo: carnes, frituras, etc...

-Recomendar produtos como fibras naturais, iogurtes naturais ou com lactobacilos para recuperar a flora intestinal normal;

-Ficar atento à temperatura.

SOAP:

Paciente C.G, 55 anos, sexo feminino, casada, mora no Patrimônio, em Pitanga.

Refere ter queimado o braço e as mãos com água fervente, refere dor no lugar da queimadura.

Paciente calmo, comunicativo, sofreu queimadura de primeiro grau. Ao exame físico apresenta: Ausculta cardíaca: bulhas normofonéticas, rítmico e normal; Ausculta pulmonar murmúrios vesiculares presentes, algia em MSD, com presença de queimaduras de primeiro grau, com cerca de 4cm na região mediana do rádio e da ulna. MMII sem alterações.

SSVV:

PA: 140/80mmHg

FC:70bpm

FR:20rpm

T: 36°C

-Diagnósticos de enfermagem: