O Apendicite

[pic 1]

 MEDICINA

MARINA MATTEI GARCIA

11305.14

ATIVIDADE DE CIRURGIA GERAL

5°ANO

 

APENDICITE

                                                     

MARINGÁ

2018        

APENDICITE

INTRODUÇÃO

        O apêndice vermiforme foi reconhecido pela primeira vez por Berengario de Carpi, médico e anatomista italiano, que morreu no final do século XV. No século XIX, foram reconhecidos os sinais e sintomas de apendicite aguda, que era denominada “tiflite”. O tratamento padronizado consistia em observar o paciente até sobrevir à morte ou até que a infecção ficasse suficientemente localizada para permitir um procedimento de simples drenagem. Em 1886, Reginald Fitz, professor de medicina de Harvard, fez uma descrição lúcida e lógica dos aspectos clínicos e descreveu com detalhes as alterações patológicas da enfermidade; também foi o primeiro a usar o termo “apendicite”.

INCIDÊNCIA

        A apendicite aguda é a causa mais comum de abdome agudo inflamatório. Ocorre em todas as idades, sendo a maior incidência na segunda década de vida, acometendo, portanto, mais o adolescente e o adulto jovem. Tem uma leve predominância no sexo masculino, é excepcional antes de um ano de vida e rara no idoso.

ANATOMIA

        O apêndice vermiforme é um divertículo verdadeiro alongado, cujo óstio se localiza póstero-medialmente no ceco, cerca de 3 cm abaixo da junção íleo-cecal. Seu tamanho varia de 2 a 20 cm (média 8 a 10 cm) e tem aproximadamente 5 mm de diâmetro. A confluência das três tênias do cólon é um guia útil na localização da base do apêndice. Por causa da mobilidade apendicular e cecal, o apêndice pode ocupar uma variedade de posições, retrocecal (65%), pélvico (31%), subcecal (2,3%), pré-ileal (1%) e retroileal (0,4%).

[pic 2]

        

ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA

        A obstrução do lúmen do apêndice é o principal fator no desencadeamento da apendicite aguda. As causas mais freqüentes de obstrução são: hiperplasia do tecido linfóide apendicular, fecalitos, corpos estranhos (sementes, fibras vegetais, bário), vermes (Enterobius vermicularis, Ascaris lumbricoides, Taenia sp.) e neoplasias (do apêndice, do ceco ou metastáticas).

        A hiperplasia do tecido linfóide é a causa mais comum nas crianças (durante infecções respiratórias, sarampo, gastroenterites agudas, mononucleose infecciosa), e, no adulto, os fecalitos. Com a obstrução do lúmen do apêndice e a manutenção da secreção de muco pela mucosa apendicular, ocorrem distensão do apêndice e aumento da pressão intraluminar, a qual ocasiona congestão linfática e venosa; em seguida, surge edema. A proliferação das bactérias residentes no apêndice aumenta ainda mais a distensão e a pressão intraluminar, começando a aparecer ulcerações da mucosa. É a fase catarral (o processo inflamatório está restrito à mucosa e à submucosa).

         Na fase seguinte (flegmonosa), observam-se alterações mais acentuadas, comprometendo todas as camadas do órgão. A serosa apresenta-se congesta, com acúmulo de fibrina. Pode haver exsudato serofibrinoso nas vizinhanças do apêndice. O aumento mais acentuado da pressão intraluminar leva à trombose venosa e, quando ela ultrapassa a pressão arteriolar, observam-se isquemia e infarto do apêndice, fase essa denominada gangrenosa.

        A forma gangrenosa pode evoluir para perfuração, resultando no extravasamento do conteúdo apendicular altamente contaminado para o interior da cavidade peritoneal. Essa perfuração pode ser bloqueada pelo omento e tecidos vizinhos formando um abscesso periapendicular (95% dos casos) ou pode extravasar para peritônio livre (5% dos casos); nessa última situação incluem-se principalmente crianças abaixo de dois anos e idosos acima de 65 anos. A perfuração é a forma mais grave de apendicite aguda e está diretamente relacionada a aumento da morbimortalidade. O intervalo de tempo entre a obstrução do lúmen e a perfuração do apêndice é variável e depende, entre outros fatores, do local da obstrução. É mais precoce nas obstruções próximas à ponta do que nas próximas à base do apêndice.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

        A dor abdominal é o sintoma mais importante e mais freqüente da apendicite aguda. A apresentação clássica caracteriza-se por dor contínua, inicialmente de moderada intensidade, localizada na região periumbilical ou epigástrica inferior do abdome. Após um período variável de uma a 12 horas, a dor localiza-se no quadrante inferior direito, geralmente no ponto de McBurney (junção do terço médio com o terço lateral de uma linha imaginária entre a espinha ilíaca ântero-superior direita e o umbigo).

        Essa mudança da localização da dor ocorre em 2/3 dos pacientes com apendicite aguda. Em 1/4 dos pacientes, a dor se inicia e permanece no quadrante inferior direito. A localização inicial da dor deve-se à distensão do apêndice que estimula as terminações nervosas viscerais aferentes, que têm a mesma origem das do intestino delgado e, portanto, são referidas no epigástrio e na região periumbilical.

        Posteriormente, quando o apêndice inflamado entra em contato com o peritônio parietal, ocorre estimulação das terminações nervosas somáticas, que permitem precisar o local da inflamação, e a dor torna-se localizada no quadrante inferior direito. A dor da apendicite ocasionalmente pode ser referida em outros locais do abdome, dependendo da localização da ponta do apêndice inflamado. Pode ser localizada na região lombar direita (apendicite retrocecal alta); na região pélvica ou suprapúbica (apendicite pélvica); no hipocôndrio direito (apendicite sub-hepática). Pode ocorrer dor testicular, possivelmente secundária à irritação da artéria espermática e do ureter. A localização mais freqüente do apêndice é a retrocecal intraperitoneal.

        A anorexia também é um dos sintomas iniciais e está quase sempre presente, porém, nas crianças, sua avaliação é difícil. Náuseas ocorrem em 90% dos pacientes e vômitos, em aproximadamente 50%. Anorexia, dor epigástrica, náuseas e/ou vômitos constituem a síndrome epigástrica. A temperatura começa a se elevar na segunda hora, mas raramente se eleva acima de 38o centígrados. Temperaturas mais elevadas indicam complicação (gangrena ou perfuração) ou que outro diagnóstico deva ser considerado. Pode não ocorrer hipertermia, mesmo com apendicite complicada, principalmente em idosos. A temperatura retal pode estar mais alta que a axilar; se essa diferença for maior que 1o, sugere aumento da circulação na pelve pela presença de processo inflamatório local, fato chamado de sinal de Lennander. O pulso se acelera precocemente. Comumente a freqüência cardíaca é superior a 100 bpm, mesmo na ausência de febre. O hábito intestinal é normal, mas diarréia ou constipação podem ocorrer.