OS VULVOVAGINITES

VULVOVAGINITES:

A flora normal apresenta predominância de lactobacilos com algumas bactérias. Nas pacientes com vulvovaginites, os lactobacilos estão praticamente ausentes, com aumento dos leucócitos e

bactérias.

As vulvovaginites ocorrem principalmente pelo desequilíbrio da flora vaginal, especialmente pela variação no número de lactobacilos.

Vaginites:

São caracterizadas pela presença de secreção vaginal aumentada, odor vaginal e irritação vulvar e/ou vaginal, podendo estar associadas a cheiro desagradável e desconforto intenso. As principais causas são vaginose bacteriana (VB) (40-50%), candidíase (20-25%) e tricomoníase (15-20%).

Principais causas de leucorreia:

• Infecções sexualmente transmitidas
• Clamídia
• Gonorreia
• Tricomoníase
• Herpes simples

Outras infecções

• Candidíase
• Vaginose bacteriana

Outras causas

• Atrofia
• Gestação
• Alérgicas
• Irritativas/químicas (espermicidas, desodorantes)
• Líquen

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A anamnese, o exame pélvico e o exame macroscópico do fluxo vaginal fornecem dados suficientes para o diagnóstico de um agente específico. Embora o exame microscópico direto das secreções vaginais não seja obrigatório, ele pode auxiliar na confirmação diagnóstica de vaginites, sendo os exames de cultura utilizados somente em casos especiais.

As vulvovaginites incluem infecções da vulva e da vagina, do colo uterino e do trato genital superior, podendo também ter causas não infecciosas, como agentes químicos ou irritantes, deficiência hormonal e, em alguns casos, doenças sistêmicas.

Vaginose Bacteriana:

• Entre mulheres em idade reprodutiva, a VB é a principal causa de alterações da secreção.
• A presença da VB deve ser considerada fator de risco para salpingites, peritonites e infecções após procedimentos cirúrgicos ginecológicos e obstétricos.
• Os lactobacilos são responsáveis pela manutenção do pH vaginal ácido, por meio da produção de ácido láctico. As situações relacionadas à alcalinização vaginal – por exemplo, intercursos sexuais frequentes, uso de duchas vaginais, sexo anal, exercício físico, estresse, período pré-menstrual – favorecem o desequilíbrio da flora vaginal, predispondo à VB.
• As aminas decorrentes do metabolismo aeróbio levam à ocorrência do “odor de peixe”. Cerca de 50 a 70% das mulheres com VB são assintomáticas, e, nas sintomáticas, a principal queixa é secreção vaginal com odor desagradável que piora após relação sexual.

CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO:

São utilizados quatro parâmetros de diagnóstico da VB (critérios de Amsel). No entanto, a associação de apenas três sinais ou sintomas é suficiente para confirmar o diagnóstico de VB.

1. pH vaginal –> 4,5 (presente em 80-90% das pacientes com VB); isoladamente, tem pequeno valor preditivo positivo (52,6%);

2. Leucorreia – Cremosa, homogênea, cinzenta e aderida às paredes vaginais e ao colo uterino;

3. Teste das aminas ( Whiff Test ) – Deve-se adicionar 1 a 2 gotas de hidróxido de potássio (KOH) a 10% na secreção vaginal e depositar em uma lâmina. O surgimento imediato de odor desagradável (peixe em decomposição), causado pela volatilização das bases aminadas, é característico das vaginoses. É um exame simples e de fácil avaliação;

4. Exame a fresco (microscopia) – Há presença de clue cells (células epiteliais vaginais recobertas por Gardnerella vaginalis, que aderem à membrana celular, tornando seu contorno granuloso e impreciso). Essas células constituem um dos melhores indicadores de vaginose, especialmente quando presentes em mais de 20% das células.

O diagnóstico de VB também pode ser realizado por meio do Gram (suficiente para o diagnóstico) da secreção vaginal e do citopatológico, visualizando-se as clue cells. A presença de clue cells no exame citopatológico apresenta sensibilidade de 55% no diagnóstico da VB e valor preditivo positivo de 96%, embora a identificação no exame citopatológico não seja indicativa de tratamento para todas as pacientes.

TRATAMENTO:

• O principal objetivo do tratamento é aliviar a sintomatologia e restabelecer a flora vaginal, não sendo necessário tratar todas as pacientes assintomáticas
• O tratamento rotineiro de parceiros masculinos ou femininos não é recomendado. Entretanto, deve-se tratar antes de curetagens, inserção de dispositivo intrauterino (DIU), biópsia de endométrio, histerectomia ou outros procedimentos no trato genital feminino.
• O metronidazol via oral (VO) continue sendo o fármaco de escolha, o mesmo tem interação farmacológica importante com a varfarina, potencializando o efeito anticoagulante. Portanto, o uso VO deve ser evitado em pacientes usuárias de anticoagulantes VO. Nas pacientes alérgicas ou impossibilitadas de utilizar metronidazol, o fármaco de escolha será a clindamicina. Nas gestantes, está recomendado apenas o tratamento VO.

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• Os regimes de tratamento em dose única, frequentemente utilizados, devem ser abandonados, já que possuem eficácia reduzida. A dose única pode ser uma opção para as pacientes com risco de descontinuação do tratamento. Nesses casos, pode ser utilizado metronidazol 2 g VO em dose única.
• O tratamento de escolha da VB é o metronidazol VO utilizado por 7 dias.
• Nas recorrências, o tratamento de rotina durante 7 dias deve ser repetido e, na ausência de resposta, pode-se utilizar metronidazol (VO: 2 g/dia, 2×/semana; vaginal: gel 0,75%, 2 ×/semana durante 6 meses). Na prevenção da recorrência, pode ser utilizado metronidazol gel 2 ×/semana por 4 a 6 meses ou associação de ácido bórico vaginal com metronidazol gel

TRATAMENTO NA GESTAÇÃO: A VB está associada ao parto pré-termo, à ruptura prematura de membranas, à endometrite e celulite pós-parto e a cesarianas. O tratamento VO com metronidazol ou clindamicina pode ser realizado ao longo de toda a gestação.

TRICOMONÍASE:

• A tricomoníase é uma doença sexualmente transmissível (DST) causada pelo protozoário Trichomonas vaginalis.
• O período de incubação varia entre 4 a 28 dias. A tricomoníase possui alto poder infectante e pode ser identificada em 30 a 40% dos parceiros masculinos de pacientes infectadas, embora a infecção nos homens seja autolimitada e transitória.
• Nas mulheres, a tricomoníase pode variar desde portadoras assintomáticas até uma doença inflamatória grave e aguda. Embora a maioria das pacientes não apresente sintomas, quando presentes, estes costumam ser mais intensos logo após o período menstrual ou durante a gravidez
• Os principais sinais e sintomas referidos são secreção vaginal abundante e bolhosa, de coloração amarelo-esverdeada; prurido vulvar intenso; e hiperemia/edema de vulva e vagina.
• Menos frequentemente, podem surgir queixas de disúria, polaciúria e dor suprapúbica. As gestantes não apresentam índices de infecções maiores do que as não gestantes; porém, quando presentes, estão associadas à ruptura prematura de membranas e ao parto pré-termo

DIAGNÓSTICO:

• O diagnóstico da tricomoníase é confirmado pela identificação de Trichomonas vaginalis no exame a fresco da secreção vaginal. O achado típico é a presença de organismos flagelados, ovoides e móveis, discretamente maiores do que os leucócitos.
• Estima-se que a sensibilidade do exame a fresco para o diagnóstico da infecção por Trichomonas alcance 50 a 70% quando a paciente é sintomática. Raramente a cultura de Trichomonas é indicada, mesmo que esta apresente sensibilidade maior do que 90%.

TRATAMENTO:

• O metronidazol (2 g VO em dose única) é o fármaco de escolha para o tratamento, obtendo-se taxa de cura de 90 a 95%, e o tinidazol (2 g VO em dose única) possui eficácia semelhante ao metronidazol
• Abstinência sexual deve ser recomendada durante o tratamento. A utilização de bebidas alcoólicas deve ser evitada por 24 horas nos regimes em dose única com metronidazol e por 72 horas quando o tinidazol é utilizado
• O(s) parceiro(s) sempre deve(m) ser tratado(s), já que a tricomoníase é considerada uma DST, recebendo o mesmo esquema terapêutico.
• O metronidazol pode ser utilizado com segurança durante a gestação.

CANDIDÍASE VULVOVAGINAL:

• A candidíase vulvovaginal (CVV) caracteriza-se pela infecção vaginal e vulvar por espécies de cândida. Estudos de prevalência indicam que a Candida sp. pode ser isolada do trato genital em aproximadamente 15 a 20% das mulheres assintomáticas saudáveis.
• Entre os fatores predisponentes para o desenvolvimento da candidíase, pode-se apontar gestação, diabetes, contato oral-genital, uso de estrogênios em altas doses, anticoncepcionais orais, antibióticos, espermicidas e uso de diafragma ou DIUs.
• Entre as espécies de cândida, 85 a 90% da flora fúngica vaginal são constituídos de Candida albicans

DIAGNÓSTICO:

• O diagnóstico de CVV pode ser realizado pela sintomatologia típica de prurido intenso, edema de vulva e/ou vagina e secreção esbranquiçada e grumosa. A principal queixa é leucorreia branca em grumos acompanhada ou não de prurido vulvar e/ou vaginal intenso; disúria terminal pode estar presente. A vaginite causada exclusivamente por fungos poderá apresentar pH vaginal normal (<4,5)
• O exame microscópico a fresco ou a coloração de Gram demonstram, em 40 a 60% dos casos, a presença de hifas e pseudo-hifas, as formas mais comumente encontradas na fase sintomática. O uso de solução de KOH a 10% no exame a fresco melhora a visualização dos fungos por meio do rompimento do material celular que poderia obscurecer sua presença
• O exame cultural em meio específico (ágar Sabouraud) também pode ser utilizado, devendo ser estimulado como método diagnóstico, especialmente nos casos de recidiva ou de resistência aos tratamentos de rotina

TRATAMENTO:

• O tratamento da CVV está indicado para alívio em pacientes sintomáticas. Até 20% das mulheres em idade reprodutiva têm candidíase e são assintomáticas, não necessitando de tratamento.
• O tratamento pode ser VO (dose única, por 3, 5 ou 7 dias) ou tópico (3-14 dias), dependendo do fármaco utilizado e/ou do quadro clínico apresentado.
• Os tratamentos em dose única e de curta duração (até 7 dias) devem ser reservados para casos não complicados, com intensidade leve a moderada, assim como para os episódios únicos, isolados e não recorrentes.
• Os esquemas que envolvem tratamento durante vários dias (> 7 dias) são preferencialmente utilizados para os casos de CVV complicada (candidíase grave e/ou candidíase aguda de pacientes com candidíase recorrente.
• Os fármacos com mais experiência de uso são o clotrimazol, o miconazol e o terconazol. A utilização do fluconazol 150 mg VO em dose única tem mostrado níveis crescentes de falha do tratamento
• A escolha do tratamento deve ser feita com base no quadro clínico da candidíase vulvovaginal.
• Nas pacientes com diabetes ou vaginite por cândida não albicans, o tratamento tópico poderá ser prolongado para 10 a 14 dias e associado com agentes orais. Nas pacientes com hiperemia e sintomas irritativos locais intensos, corticosteroides tópicos de baixa potência podem ser utilizados para alívio dos sintomas.
• O tratamento VO com fármacos como fluconazol, cetoconazol e itraconazol apresenta eficácia semelhante aos agentes tópicos no tratamento da candidíase. Entretanto, apresenta toxicidade sistêmica que deve ser controlada especialmente com o uso de cetoconazol.
• Nas gestantes, o tratamento de escolha são os azólicos tópicos de maior experiência, como miconazol e isoconazol, que podem ser utilizados em qualquer período da gestação, recomendandose o tratamento por 7 dias. As gestantes assintomáticas não necessitam de tratamento.

CANDIDÍASE VULVOVAGINAL RECORRENTE:

• O fluconazol VO (150 mg/semana) durante 6 meses é a primeira linha de tratamento, sendo uma opção o uso de cetoconazol (400 mg/dia VO) por 5 dias, 1 ×/mês no período perimenstrual por 6 meses. O tratamento supressivo reduz a frequência dos episódios; entretanto, pode apresentar risco de toxicidade sistêmica e interação com outros fármacos. Cerca de 30 a 40% das pacientes têm recorrências após o término da profilaxia (6 meses). O tratamento dos parceiros de pacientes com CVVR permanece controverso.
• Recomenda-se higiene cuidadosa da região genital, evitando as duchas vaginais. O uso VO de lactobacilos com intuito de melhorar a flora vaginal parece estar relacionado com diminuição da recorrência.

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• É fundamental que o ginecologista faça o diagnóstico diferencial entre cervicite, vulvovaginite ou ambas

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