A Obrigatoriedade De Reembolso De Despesas Pelos Planos De Saúde

A obrigatoriedade de reembolso de despesas pelos Planos de Saúde

Diferentemente dos contratos de seguro de saúde, os contratos de planos de saúde tem como regra a limitação ao consumidor à utilização dos profissionais e serviços de saúde da rede credenciada ao plano contratado.

No entanto, a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre planos e seguros de assistência à saúde,

prevê exceção à mencionada regra ao estabelecer no art. 12, inciso VI, que as empresas

de planos de saúde estão obrigadas ao reembolso de todos os tipos de produtos, nos

limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas com assistência à saúde em

casos de urgência ou emergência quando não for possível a utilização dos serviços

próprios da rede credenciada.

Nos termos da mencionada lei, no art. 35-C, incisos I e II, entende-se como emergência

os casos que “implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para

o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”, e como urgência

aqueles “resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo

gestacional”.

Assim, encontrando-se o paciente em situação de urgência ou emergência, bem como

impossibilitado de utilizar os serviços próprios da rede credenciada, pode o mesmo

utilizar-se de rede não credenciada, sendo-lhe garantido o posterior reembolso.

Caberá, no entanto, ao consumidor, comprovar a situação de urgência/emergência a qual

se encontrava, bem como a impossibilidade de utilizar-se da rede credenciada.

Ainda de acordo com o art. 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, o reembolso será efetuado nos limites dos preços e serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo plano de saúde.

É dizer: ainda que o consumidor tenha a mais ampla cobertura de serviços de

assistência médico hospitalar prevista no plano de saúde contratado, no caso de realizar

qualquer despesa para atendimento de urgência ou emergência em serviços médicos e

hospitalares não credenciados — por absoluta impossibilidade de utilizar-se da rede do

plano de saúde –, fará jus tão somente ao reembolso do valor correspondente à tabela de

preços praticada pelo plano de saúde para aqueles mesmos serviços utilizados.

Há que se ressaltar que, também nos exatos termos da lei mencionada, o reembolso

deverá se dar em relação a todos os tipos de produtos, ainda que nos limites da tabela

de valores do plano de saúde conveniado. Não cabe, portanto, ao plano de saúde, a

negativa de reembolso de qualquer