O Questionário de Mapeamento

GRÁFICOS

– Dados Sociodemográficos

Qual a sua idade?

( ) 0 a 12 anos

( ) 13 a 18 anos

( ) 19 a 40 anos

( ) 41 a 59 anos

( ) 60 anos ou mais

Gênero:

( ) Feminino

( ) Masculino

( ) Outro / Prefiro não informar

Você está atualmente:

( ) Estudando

( ) Trabalhando

( ) Aposentado(a)

( ) Desempregado(a)

( ) Outro: __________

Nível de escolaridade:

( ) Sem instrução

( ) Ensino fundamental incompleto

( ) Ensino fundamental completo

( ) Ensino médio incompleto

( ) Ensino médio completo

( ) Ensino superior incompleto

( ) Ensino superior completo

Você reside há quanto tempo nesta comunidade?

( ) Menos de 1 ano

( ) 1 a 5 anos

( ) Mais de 5 anos

Renda familiar mensal aproximada:

( ) Até 1 salário mínimo

( ) 1 a 2 salários mínimos

( ) 2 a 3 salários mínimos

( ) Mais de 3 salários mínimos

( ) Prefiro não informar

Número de pessoas na residência:

( ) 1

( ) 2 a 3

( ) 4 a 5

( ) Mais de 5

Você participa de associações ou grupos comunitários?

( ) Sim

( ) Não

A comunidade onde você reside possui serviços de saúde próximos?

( ) Sim

( ) Não

Qual a principal forma de transporte para acessar serviços de saúde?

( ) A pé

( ) Transporte público

( ) Veículo próprio

( ) Outros: __________

– Percepção sobre Saúde Visual

Você sente dificuldade para enxergar de perto (ex: ler, celular)?

( ) Sim

( ) Não

( ) Às vezes

Você sente dificuldade para enxergar de longe (ex: TV, placas)?

( ) Sim

( ) Não

( ) Às vezes

Você sente dores de cabeça frequentes ao realizar atividades visuais (estudar, ler, usar celular)?

( ) Sim

( ) Não

( ) Às vezes

Você utiliza algum recurso para enxergar melhor?

( ) Óculos de grau

( ) Lentes de contato

( ) Lupa ou outro recurso especial

( ) Nenhum

Você usa óculos ou lentes de contato?

( ) Sim

( ) Não

( ) Já usei, mas parei

Com que frequência você usa seus óculos ou lentes?

( ) O tempo todo

( ) Apenas para ler

( ) Apenas para longe

( ) Raramente

( ) Nunca

Você já foi diagnosticado(a) com algum problema de visão?

( ) Sim

( ) Não

Se sim, qual(is)?

( ) Miopia

( ) Hipermetropia

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