Ficha de Acolhimento Social

Ficha de acolhimento social

1. Identificação do paciente:

Nome:________________________________________________________________________

Idade: ____________ Data de nascimento: ____/____/____ Sexo: __________________

Estado civil: _______________ Naturalidade: __________________ RG: __________________

CPF:  ________________ Cartão do SUS: _____________________ Cidade:______________

Endereço: ____________________________________________________________________

Cidade:_____________________ Bairro: _______________Telefone: _______________

Cartao do SUS: __________________________________

1. Identificação Social:

Nome do pai: __________________________________________________________________

Nome da mãe: _________________________________________________________________

Responsável: __________________________________________________________________

Procedência (como chegou à instituição): ___________________________________________

Situação de vivência atual: _______________________________________________________

Período em que está na situação atual: _____________________________________________

1. Situação socioeconômica:

Ocupação: _____________________________________ Grau de instrução: _______________

Renda: (    ) menos e 1 salário mínimo   (    ) 1 a 3 salários mínimos   (    ) mais de 4 salários

Números de filhos: (    ) nenhum    (    ) 1 a 2 filhos   (    ) 3 a 4 filhos   (    ) 5 ou mais filhos

Recebe algum tipo de benefício social: (    ) Não  (    ) Sim  Qual: _________________________

Residência: (    ) Própria   (    ) Alugada   (    ) Cedido

Tipo de construção: (    ) Alvenaria    (    ) Madeira   (    ) Outro

1. Histórico saúde:

N. internamentos nesta unidade: __________  Causa (s) do internamento (s): ______________

Nível de conhecimento da doença:  (    ) Bom  (    )Regular   (    ) Ruim

Nível de aceitação: (    ) Bom   (    ) Mostra resistência  

Tabagismo: (    ) Sim   (    ) Não                                 Etilismo: (    ) Sim    (    ) Não

1. Avaliação do hospital:

1. Sequência de atendimento:

1. Forma de ingresso no hospital:

       (    ) SAMU                              (    ) através de amigo e/ou familiar  

       (    ) encaminhado através da Unidade Básica de Saúde         (    ) não responderam

1. Ao chegar no hospital para internar, o tempo de espera para chegar ao leito foi de:

(    ) menos de 01 hora        (    ) entre 01 e 03 horas             (    ) entre 03 e 05 horas  

       (    ) mais de 05 horas          (    ) não responderam

1. Sequência do acompanhamento:

1. Recebeu visita médica diariamente:

(    ) sim               (    ) não              (    ) não responderam

1. As informações/orientações prestadas pelo médico sobre o tratamento foram    esclarecedoras?

       (    ) sim               (    ) não               (    ) recebeu informações incompletas  

       (    ) não recebeu orientação/informação            (    ) não responderam    

1. Conhecimento da informação que está tomando?

       (    ) sim               (    ) não              (    ) não responderam

1. O médico identificou-se?

      (    ) sim               (    ) não              (    ) não responderam

1. Suas chamadas foram atendidas prontamente pela enfermagem?

     (    ) sim               (    ) não              (    ) não responderam

1. A execução dos procedimentos abaixo foi satisfatória?

     Banho no leito: (    ) sim          (    ) não         (    ) por conta própria      (    ) não responderam

     Administração da medicação: (    ) sim        (    ) não         (    ) não responderam

1. Serviços de apoio:

1. O atendimento recebido no Serviço de Informação (Recepção) foi satisfatório?

      (    ) sim           (    ) não         (    ) não responderam

        

1. Higiene:

1. Foi efetuada a troca de roupa (pijama) diariamente?

     (    ) sim          (    ) não         (    ) não sabe        (    ) não responderam

1. Tomou banho diariamente?

    (    ) sim          (    ) não         (    ) não sabe        (    ) não responderam