ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO NEONATO SUBMETIDO À VENTILAÇÃO MECÂNICA

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO NEONATO SUBMETIDO À VENTILAÇÃO MECÂNICA

NURSING CARE TO NEONATE SUBMITTED TO MECHANICAL VENTILATION

RESUMO: Hoje em dia, a ventilação mecânica é uma prática usual em todas as unidades de terapia intensiva neonatal e pediátrica. Atualmente, sabe-se que a ventilação artificial consiste em uma técnica bastante difundida, que visa manter as trocas gasosas e reduzir ou substituir o trabalho da respiração e a quantidade de energia que este requer, bem como o consumo de oxigênio. O objetivo deste artigo é identificar como é realizada a assistência de enfermagem ao neonato submetido á ventilação mecânica. A fim de aprimorar os conhecimentos obtidos neste tema com base na revisão de literaturas. Na metodologia realizou-se uma pesquisa bibliográfica em livros e artigos publicados no período de janeiro de 1991 a janeiro de 2013. Utilizamos como descritores: fisiologia e anatomia da respiração, ventilação mecânica e a assistência de enfermagem ao neonato submetido à ventilação mecânica. Concluiu-se que os estudos brasileiros, habitualmente, enfocam as complicações decorrentes dos cuidados de enfermagem com os pacientes sob ventilação mecânica. Apresentam a preocupação com os aspectos preventivos destas complicações. Assim, descobre-se uma lacuna no desenvolvimento do conhecimento específico da enfermagem para o cuidado de pacientes críticos.

Palavras-chave: Fisiologia da respiração, ventilação mecânica e a assistência de enfermagem ao neonato.

ABSTRACT: Nowadays , mechanical ventilation is a common practice in all neonatal intensive care units and pediatric . Currently , it is known that artificial ventilation consists of a widespread technique, which aims to maintain gas exchange and reduce or replace the work of breathing and the amount of energy it requires , and the consumption of oxygen. The purpose of this article is to identify how care is delivered to the nursing neonate underwent mechanical ventilation . In order to enhance the knowledge obtained in this topic based on a review of literatures . Methodology conducted a literature search in books and articles published from January 1991 to January 2013 used as descriptors : . Physiology and anatomy of breathing , mechanical ventilation and nursing care to neonates undergoing mechanical ventilation . It was concluded that Brazilian studies usually focus on the complications of nursing care to patients under mechanical ventilation. Raised concern over the preventive aspects of these complications . Thus , one finds a gap in the development of specific knowledge of the nursing care of critically ill patients .

Keywords: Anatomy and physiology of respiration, mechanical ventilation and nursing care of newborn.

INTRODUÇÃO

O interesse pela ressuscitação e pela ventilação de neonatos aumentou a partir de 1800. É dessa época a referência de uma intubação nasotraqueal com ventilação mecânica publicada por Fire em Genebra (CARVALHO et al,2004).

Já em 1971, um novo protótipo de ventilador neonatal foi desenvolvido usando fluxo continuo. Até então os aparelhos utilizados para crianças eram os mesmos de adultos, modificados. A esta combinação de respiração mecânica e espontânea ,associado a um fluxo de gás continuo, chamou-se de Ventilação Intermitente (IMV) (CARVALHO et al, 2004).

Hoje em dia, a ventilação mecânica é uma prática usual em todas as unidades de terapia intensiva neonatal e pediátrica.

Atualmente, já é sabido que a ventilação artificial consiste em uma técnica bastante difundida, que visa manter as trocas gasosas. O objetivo básico da ventilação mecânica é reduzir ou substituir o trabalho da respiração e a quantidade de energia que este requer, bem como o consumo de oxigênio. (SARMENTO, 2007).

Motivada por essas questões buscou-se realizar um levantamento bibliográfico sobre a assistência de enfermagem ao neonato submetido à ventilação mecânica. Tiveram-se como objetivos identificar e descrever a fisiologia e anatomia da respiração, ventilação mecânica e a assistência de enfermagem ao neonato submetido à ventilação mecânica.

Assim destaca-se a relevância deste tema, pois a ventilação mecânica vem ganhando grande importância no tratamento e manutenção da vida não somente dos neonatos, mas também dos pacientes em geral.

OBJETIVO

Analisar na literatura estudos sobre como é realizada a Assistência de Enfermagem ao Neonato Submetido á Ventilação Mecânica. A fim de aprimorar os conhecimentos obtidos neste tema com base na revisão de literaturas.

METODOLOGIA

Este estudo descritivo com abordagem qualitativa, realizado através de levantamento bibliográfico relacionado ao tema: Assistência de Enfermagem ao Neonato Submetido á Ventilação Mecânica. Realizou-se uma pesquisa bibliográfica em livros e artigos publicados no período de janeiro de 1991 a janeiro de 2013, os artigos foram pesquisados nas bases de dados do Medline, Lilacs, Scielo e Google Acadêmico. Utilizamos como descritores: fisiologia e anatomia da respiração, ventilação mecânica e a assistência de enfermagem ao neonato submetido à ventilação mecânica.

RESULTADOS E DISCURSÃO

Acredita-se que para falar do objeto de estudo desta pesquisa faz-se necessário antes abordar sobre a fisiologia e anatomia da respiração, para em seguida se ter uma compreensão profunda sobre a discursiva da assistência de enfermagem ao neonato em ventilação mecânica.

FISIOLOGIA E ANATOMIA DA RESPIRAÇÃO NEONATAL

Principais funções do sistema respiratório

Segundo Ministério da Saúde (1996) o conceito de neonato; "é o recém-nascido com até 28 dias de vida após o nascimento". Nesse período, conforme Kenner (2001) ocorre à adaptação de todos os sistemas corporais. Trata-se, portanto, de um período crucial para o neonato, já que este tem que se adaptar ao ambiente extrauterino. Assim, assumem especial importância os sistemas cardiovascular e pulmonar, já que, estes sofrem várias alterações logo que o cordão umbilical é clampeado e a respiração do neonato inicia.

O sistema pulmonar do neonato sofre alteração logo após o seu nascimento em decorrência da mudança do meio intrauterino para meio extrauterino, essas características respiratórias bioquímicas e anatômicas se desenvolvem entre 24 e 30 semanas de gestação em decorrência da produção de surfactante. O surfactante é um fosfolipídio, que diminui a tensão superficial dos fluidos pulmonares e com isso evita o colapso alveolar ao final da expiração. A redução da tensão da superfície facilita as trocas gasosas, diminui as pressões de insuflação necessárias para abertura das vias aéreas respiratória, melhora a complacência pulmonar e diminui o trabalho respiratório (Kenner, 2001p. 4).

A função respiratória se estabiliza 24h após o nascimento neonato que acaba de chegar ao meio externo, está diretamente relacionado com o sistema cardíaco, logo este precisa converter a circulação fetal em circulação neonatal. Na circulação fetal a placenta serve como um órgão de troca do qual o feto absorve oxigênio, nutrientes e outras substâncias e na circulação neonatal, é quando o cordão umbilical é clampeado e o neonato tem sua primeira respiração.

Conforme Kenner (2001) a resistência vascular sistêmica aumenta devido o clampeamento do cordão e o fluxo de sangue através do ducto arterioso declina. A maior parte do débito ventricular direito flui através dos pulmões, favorecendo o retorno venoso pulmonar para o átrio esquerdo. Em resposta a um volume sanguíneo aumentado no coração e nos pulmões, a pressão atrial esquerda se eleva. Combinada com resistência sistêmica elevada, essa elevação de pressão resulta em fechamento funcional do forame oval.

A função básica do sistema respiratório tem como objetivo suprir o organismo com oxigênio (O2) e dele remover o produto gasoso do metabolismo celular, isto é, o gás carbônico (CO2).

Os pulmões não são apenas órgãos respiratórios. Estes participam do equilíbrio térmico, pois com o aumento da ventilação pulmonar há maior perda de calor e água. Auxiliam também na manutenção do pH plasmático dentro da faixa fisiológica, regulando a eliminação de ácido carbônico (sob a forma de CO2).

A circulação pulmonar também desempenha o papel importante no filtrar eventuais êmbolos trazidos pela circulação venosa, evitando desta forma, que provoquem obstrução da rede vascular arterial de outros órgãos vitais ao organismo. O endotélio da circulação pulmonar apresenta também algumas funções bioquímicas dos pulmões, como no exemplo da transformação de angiotensina I em angiotensina II. Finalmente, o ser humano utiliza também seu aparelho respiratório para outros fins, tendo fundamental destaque a fonação.

Instalação da Respiração Neonatal

Os pulmões fetais contêm líquidos secretados pelos pulmões, pela cavidade amniótica e pela traqueia. O volume de líquido, que se correlaciona com a capacidade residual funcional (CRF) do neonato, atinge comumente 30 a 25 ml/kg de peso corporal. Para que o neonato assuma a tarefa ventilatória e a oxigenação, o ar precisa substituir rapidamente os fluidos pulmonares. No recém-nascido saudável, a substituição ocorre com as primeiras respirações.

Remoção dos Fluidos Pulmonares.

À medida que o tórax do recém-nascido se comprime através do canal vaginal, a compressão força para fora cerca de 1/3 do líquido pulmonar através do nariz e da boca. A circulação pulmonar e o sistema linfático absorvem os 2/3 restantes após o começo da respiração. Após o tórax do recém-nascido ter passado pelo canal vaginal, uma retração elástica puxa a 7 a 42ml de ar para dentro dos pulmões para substituir o fluido que foi expelido .Em consequência, o neonato pode tossir antes da primeira inspiração. A respiração glossofaríngea, ou respiração de sapo, que envolve a contração muscular involuntária, puxa mais 5 a 10ml de ar para dentro dos pulmões. Cada respiração aumenta a capacidade residual funcional do neonato.

O tempo necessário para limpar os pulmões varia de 6 a 24 horas após o parto vaginal de um recém-nascido sadio a termo. Isso pode não estar completo no momento da alta quando a permanência no hospital é de menos de 24 horas. A remoção inadequada do líquido pulmonar pode causar taquipnéia transitória, um problema comum em neonatos.

Estímulo Respiratório

Comumente, o neonato respira dentro de 20 segundos após o parto, estimulado pelo centro respiratório medular. A asfixia - a combinação de hipoxemia, hipercapnia e acidose - provê o estímulo mais forte para a primeira respiração. Antes da primeira respiração, o neonato tem uma saturação arterial de oxigênio de apenas 10 a 20%, refletindo hipoxemia; uma pressão arterial de dióxido de carbono (PaCO2) de aproximadamente 58mmhg, refletindo hipercapnia; e um pH arterial de aproximadamente 7.28, refletindo acidose.

Como o estágio final do parto interrompe as trocas gasosas, mesmo um recém-nascido saudável tem algum grau de asfixia ao nascer. A asfixia estimula os quimiorreceptores nos corpos carotídeos e na aorta. À medida que essa estimulação aumenta, impulsos eferentes se dirigem para o diafragma, contraindo-o. A pressão negativa intratorácica resultante suga ar para dentro dos pulmões, aumentando o volume intratorácico.

Outros estímulos que ajudam a interromper a respiração incluem a oclusão do cordão umbilical, alterações térmicas (da rápida perda de calor causada por um aumento do gasto energético), estímulos tácteis e outras alterações ambientais (como a luz forte e o barulho).

O início da respiração e a expansão pulmonar diminuem indiretamente a resistência vascular pulmonar devido ao efeito direto do oxigênio e do aumento e o valor da PaCO2 diminui, o decréscimo na resistência vascular pulmonar aumentando. Isso também aumenta a saturação de oxigênio.

Função Respiratória Neonatal

A frequência respiratória varia no primeiro dia, estabilizando-se em cerca de 24 horas após o nascimento. Mantida pelos efeitos da estimulação bioquímica e ambiental, a função respiratória neonatal requer vias respiratórias patentes, um centro respiratório funcionante, comunicação intacta dos nervos do cérebro aos músculos torácicos e quantidade adequada para suprir energia para trabalho respiratório.

DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS

Intra-útero, o pulmão está cheio de líquido, recebendo 10 a 15% do débito cardíaco total. Dentro dos primeiros minutos de vida o fluido é absorvido ou expelido e os pulmões se inflam com ar, ocasião na qual o fluxo sanguíneo através dos pulmões aumenta de oito a dez vezes. A resistência pulmonar elevada diminui. A diminuição da resistência pulmonar se deve em parte ao decréscimo da tensão de CO2, aumento de pH, aumento da tensão de oxigênio e dilatação dos vasos capilares alveolares. Alterações bioquímicas, como a elevação da prostaglandina, estimulam o fechamento do ducto arterioso, aumentando assim o fluxo sanguíneo para os pulmões, e contribuem para a diminuição da resistência pulmonar (TAMEZ e SILVA, 2009).

A maturação anatômica e funcional dos pulmões requer pelo menos 35 semanas de gestação; o desenvolvimento funcional do pulmão fetal, bem como a produção de surfactante é necessário para a função respiratória normal.

A síntese do surfactante inicia-se a partir da 23° a 24° semana de gestação. Nos recém-nascidos prematuros estas funções estão comprometidas, causando uma maior incidência de problemas respiratórios que abordaremos a seguir e que muitas das vezes levam o neonato ao uso da ventilação mecânica.

Taquipneia transitória do recém- nascido

Nas unidades neonatais, a taquipnéia transitótia ocorre em uma frequência de 11 recém-nascido:1000 nascidos vivos(VAZ et al,2011).

A taquipnéia transitória do recém-nascido (TTRN), também conhecida como síndrome do pulmão úmido, ocorre devido à retenção do fluido pulmonar fetal.

A TTRN caracteriza-se por ser uma patologia leve, autolimitada e de boa evolução. Acometem principalmente os RNs próximos ao termo e os de termo que, muitas vezes, apresentam na história de parto cesáreo, sedação materna, poliidrâmnio, filho de mãe diabética (MARBA e MEZZACAPPA, 1998).

Quando o recém-nascido realiza os primeiros movimentos respiratórios ocorre entrada de ar nos pulmões e ao mesmo tempo saída do fluido pulmonar que, na vida fetal, estava circulando dentro dos pulmões. Quando estes fluidos não saem totalmente dos pulmões, causam alterações respiratórias. (TAMEZ E SILVA, 2009).

O neonato apresenta-se com gemidos expiratórios e cianose, taquipnéia persistente sem dispnéia, retrações intercostais mínimas ou ausentes, ruídos respiratórios normais, processo se resolve dentro de 12 a 72 horas, saturação de oxigênio dentro dos parâmetros normais (TAMEZ E SILVA, 2009).

Síndrome de Desconforto Respiratória

A Síndrome da Angustia Respiratória (doença da membrana hialina) é caracterizada pela deficiência do surfactante, levando ao colapso dos alvéolos. A incidência é maior entre os recém-nascidos prematuros de < 32 semanas de gestação e peso < 1.500. No recém-nascido pré-termo os pulmões estão tanto anatomicamente como fisiologicamente imaturos. Estes fatores reduzem a ventilação, com uma oxigenação e perfusão deficientes, resultando em hipoxemia, acidose metabólica e culminando com uma falência respiratória progressiva (SILVA E TAMEZ, 2009)

Existem outros fatores que contribuem para esta síndrome mesmo entre os recém-nascidos a termo, como nos casos de anoxia perinatal, hipotermia, diabetes gestacional e gestação gemelar (sendo que o segundo gêmeo é o mais afetado), e todos os outros fatores que podem levar a hipóxia durante o nascimento, com redução da produção de surfactante (SILVA E TAMEZ, 2009).

O neonato apresenta dispnéia ou respiração superficial, aumento progressivo da frequência respiratória, tiragem intercostal, subcostal, retração esternal xifoide e da fúrcula, balanço toraco-abdominal, batimento de aleta nasal. Geralmente o quadro respiratório piora nas primeiras 72 horas, seguida de melhora gradual. Casos graves, se não tratados, evoluem para hipoxemia grave, cianose e palidez, fadiga, redução dos gemidos, acidose, hipotensão, edema, íleo, oliguria, hipotermia, apneia, choque e óbito (OLIVEIRA, 2005).

O diagnóstico é basicamente clínico, mas também podemos utilizar como recurso Raios-X de tórax, onde a redução do volume pulmonar, hipotransparência e hipoaereção difusa, padrão reticulogranular difuso e homogêneo, de intensidade discreta até a opacidade completa e broncogramas aéreos periféricos. Os achados são mais típicos após 6-12 horas. A correlação clínica-radiológica em relação à gravidade do quadro existe, mas é pobre (OLIVEIRA, 2005).

As medidas terapêuticas na SDR visam fundamentalmente conservar uma oxigenação adequada, ventilação adequada, administração de surfactante exógeno (VAZ et al,2011)

O cuidado com os neonatos prematuros e a termo pode ser realizado através de oxigênio-terapia que começa na incubadora ou por oxi-hood para manter o PO2 entre 55 a 70 mmhg ou uma satumetria acima de 90-92%. É importante evitar satumetrias maiores que 95% nos prematuros com peso < 1500 gramas devido ao risco de retinopatia da prematuridade (Oliveira, 2005).

O uso da Pressão Positiva Continua (CPAP) ou por ventilação mecânica (VM) constitui o tratamento para o recém-nascido que cursam DR. O CPAP pode ser realizado por meio de aparelhos de ventilação mecânica ou novos aparelhos como o babypap. Entretanto em alguns RN o CPAP pode falhas e faz necessária ventilação mecânica. (VAZ et al,2011).

O uso da ventilação mecânica deve ser individualizado. Classicamente utilizam-se como referência os seguintes parâmetros: PO2 < 50mmhg ou dificuldade de manter uma satumetria acima de 90-92% quando em uso de CPAP de 8-10 cmH2O e FIO2 > 70%, PCO2 > 60mmhg e PH < 7,2; apneia significativa e repetida de causa não contornável, ou que não responde ao tratamento; esforço grave, exaustão eminente, evolução óbvia para piora ou choque séptico (OLIVEIRA, 2005).

Síndrome de Aspiração de Mecônio

A síndrome de aspiração meconial (SAM) é uma doença caracterizada por graus variáveis de insuficiência respiratória que tem como principais risco a pós-maturidade, retardo de crescimento intrauterino, feto com apresentação pélvica. (VAZ et al,2011).

A incidência da eliminação de mecônio durante o trabalho de parto tem sido descrita na literatura em torno de 0,5 a 30%, a depender do local onde foram realizados os estudos, do tipo de população estudada e dos critérios de diagnóstico do momento de eliminação de mecônio. Se por um lado o fenômeno é frequente, o risco de complicações associados é relativamente baixo, ainda que sua ocorrência esteja relacionada a altas taxas de morbidade e mortalidade neonatal (MADI et al, 2003).

A síndrome de aspiração de mecônio pode se apresentar em graus variados de insuficiência respiratória, desde leve até um quadro que pode levar a morte. A presença de mecônio no liquido amniótico resulta em lesão pulmonar grave de três mecanismos, com os primeiros movimentos respiratórios o mecônio migra das vias aéreas centrais para as vias aéreas periféricas, causando obstrução e, em consequência, múltiplas áreas de atelectasia; inibição do surfactante principalmente em RNs com história de mecônio espesso no liquido amniótico e impregnação de mecônio nas unhas, cabelos e cordão umbilical; os componentes do mecônio (gordura, sais minerais e enzimas) irritam as vias aéreas e o parênquima pulmonar causando pneumonia difusa (ALMEIDA, 2007).

Os efeitos causados pelo mecônio produzem desequilíbrio na relação perfusão/ventilação. Além disso, muitos RN com síndrome de aspiração de mecônio têm hipertensão primária ou secundária resultante da hipoxemia Intra-útero e espessamento dos vasos pulmonares. E finalmente, o mecônio é estéril, mas predispões a infecções (ALMEIDA, 2007).

Quando não ocorrem complicações, a doença tende a melhorar a partir de 72 horas. Entretanto, nos casos graves que exigem ventilação assistida, as repercussões se prolongam e a mortalidade é alta. A hipertensão pulmonar persistente é a complicação mais frequente e ocorre em metade dos casos, os principais fatores de risco além de mecônio no líquido amniótico e na boca e faringe são também pós-maturidade e oligohidramnio, apresentação pélvica, Apgar < 6 no primeiro minuto, crescimento intrauterino retardado, gestação de alto risco, diabetes e exames pré-natais sugerindo sofrimento fetal (OLIVEIRA, 2005).

Depois de estabelecido o quadro clínico, o Raio-X encontra-se infiltrados em placas ,não uniformes ,irradiando-se do hilo para campos pulmonares periféricos, Nos casos graves o tórax esta superexpandido, com achatamento do diafragma, e 23% dos casos acompanha-se de derrame pleural e 26% pneumotórax.(Vaz et al.2011) .

Os cuidados iniciam na sala de parto onde a intubação deve ser imediata, antes de aspirar ao nariz e a boca e mesmo antes de secar o RN. Estas manobras têm que ser rápidas, idealmente antes que a criança apresente bradicardia. Só ventilar sob pressão após aspirar completamente à traqueia (OLIVEIRA, 2005).

Nas crianças com quadro clinico e radiológico de aspiração de mecônio grave deve oferecer oxigênio, CPAP e ventilação, pois se faz necessário corrigir rapidamente a hipóxia, pois leva a hipertensão pulmonar. Desse modo, a prevenção e toda a abordagem do RN iniciam-se a partir de seu nascimento e de seu ingresso na sala de reanimação neonatal (VAZ et al,2011).

Hipertensão Pulmonar Persistente

Considerada uma das mais importantes causas de mortalidade entre neonatos que cursam HPP. Para Carvalho (2004) "é uma síndrome clínica caracterizada por hipoxemia grave e refratária proveniente da diminuição do shunt direita-esquerda através do forame oval e/ou canal arterial de recém-nascidos", a mesma tem relação direta com os sistemas cardiovascular e pulmonar, uma vez que se caracteriza pela ausência da diminuição fisiológica apesar da radiografia do tórax não evidenciar significantes alterações no parênquima. Para Margoto (2006) "a HPP pode ocorrer secundariamente a alterações na estrutura vascular, com hiperplasia e hipertrofia da camada muscular e, principalmente, devido à manutenção do tônus vascular aumentado, que representa a maior parte dos casos".

O neonato com diagnóstico de HPP deve ser manipulado somente quando necessário, pois a manipulação desnecessária acarreta instabilidade principalmente insatumetria e, portanto chama a atenção a cianose mantida após aquecimento e acidose respiratória ou mista (PaO2 < 55com FiO2 de 0.6 ou mais), se faz necessário diminuir a PcO2 a níveis que provoquem a abertura das arteríolas pulmonares (FARIA, 1998).

Os métodos mais tradicionais para tratamento de HPP são aqueles que envolvem terapias vasodilatadoras, mais especificamente os vasodilatadores sistêmicos e os vasodilatadores pulmonares. Dentre os vasodilatadores sistêmicos, destaca-se o uso do Tolazoline e do Nipride. Tamez apud Oliveira (2005) "descreve o tolazoline como uma medicação bloqueadora alfa-adrenérgica com propriedades histaminérgicas, mais é uma medicação que não existe comercialmente no Brasil e o nipride como medicação que atua diretamente na vasodilatação periférica e diminuição do retorno venoso".

No caso dos vasodilatadores pulmonares, destaca-se o uso de ventilação com óxido nítrico e com sildenafil. O óxido nítrico apresenta-se como um tratamento relativamente novo.

Para Carvalho (2004) "os efeitos benéficos foram observados somente em recém- nascidos a termo ou próximo do termo (com idade gestacional acima de 34 semanas) que cursam com insuficiência respiratória grave, mantendo um índice de oxigenação acima de 25". O óxido nítrico quando inalado através de ventilação convencional ou alta frequência, atua no sentido de promover a vasodilatação pulmonar. Após sua inalação, o óxido nítrico é inativado antes de atingir a rede vascular sistêmica, o que causa uma melhor perfusão dos pulmões através do relaxamento da musculatura lisa pulmonar.

Ressalta-se apenas (a) o fato de o óxido nítrico inibir a produção do óxido nítrico endógeno, a redução da dose inicial para doses mínimas e/ou desmame deve ser considerada logo após a iniciação e (b) a característica do óxido nítrico como inibidor potente da agregação e adesão plaquetárias; o que aumenta os riscos de sangramento (TAMEZ, 2006).

O uso do sildenafil no tratamento de HPP ainda se encontra em estágios preliminares, considerando-se que os resultados baseiam-se em fatos empíricos.

Margoto (2006) afirma que, com base na atual compreensão da base molecular da ação do sildenafil, mais estudos são necessários para melhor compreensão da ação do sidenafil na HPP do RN. A via de administração pode ser um fator chave, determinante do seu uso no RN crítico.

Além da sua ampla distribuição nos corpos carvenosos, o sildenafil também tem alta concentração na musculatura lisa vascular pulmonar, na traqueia e nas plaquetas. O uso de sildenafil em adulto com HPP é bem aceito devido a sua rápida absorção pelo sistema gastrintestinal. Contudo, o efeito farmacocinético do sildenafil ainda não apresenta estudos satisfatórios em crianças. Em adulto, a máxima concentração ocorre 0,5 a 2 horas após a dose oral. Quando administrado com alimentos ricos em gordura, há diminuição no poder de absorção do organismo, o que reduz a concentração plasmática máxima em 30%. O autor diz ainda que, o sildenafil tem alta taxa de ligação com as proteínas, mais especificamente (96%), e é largamente distribuído no corpo via metabolização do citocromo P450 hepático. O sildenafil possui uma vida média de eliminação de aproximadamente 4 horas em adultos. Entretanto, pacientes com disfunção hepática ou renal têm seu tempo de eliminação reduzido.

Podemos perceber controvérsias quando se trata da dose a ser utilizada em cada procedimento. Para Margoto (2006), a dose inicial de 0,25 a 0,5mg/kg via oral a cada 4 a 8 horas sendo que o ajuste da dose deve ser feito segundo a resposta obtida. Embora a dose máxima não tenha sido determinada, a dose acima de 2 mg/kg/dose de 4/4 horas pode não provê benefícios.

Outra opção no tratamento da HPP é a terapia adjunta de sildenafil com o NOi, pois pode oferecer máxima vasodilatação, permitindo o uso de doses menores de NOi na dose de 0,5ppm associado aos inibidores da PDE5. Margoto (2006) mostra que a associação dos dois medicamentos foi efetiva na oxigenação, uma vez que atua na redução do risco de rebote de hipertensão pulmonar.

Entretanto nos países desenvolvidos, nos quais a incorporação dos avanços científicos na prática clínica se faz rapidamente o prognóstico desses pacientes continua reservado, em nosso meio onde a maioria das unidades de terapia intensiva neonatal existe deficiência na infraestrutura tanto de equipamento como de pessoal é ainda alta a taxa de mortalidade.

VENTILAÇÃO MECÂNICA

A ventilação mecânica (VM) é considerada um dos principais recursos de suporte à vida utilizada em Unidades de Terapia Intensiva (UTI), é considerado um fator importante ao neonato crítico onde este necessita de cuidados intensivos de uma equipe multidisciplinar formada por médico, enfermeiro, fisioterapeuta e técnico de enfermagem.

Entende-se por ventilação mecânica a aplicação, por modo invasivo ou não, quando uma máquina substitui, total ou parcialmente, a atividade ventilatória do paciente.

Segundo Cintra et al (2005), o uso clínico de ventiladores mecânicos iniciou-se com aparelhos a pressão negativa, do tipo "pulmão de aço". Acredita-se que na década de 1950, as epidemias de pólio obrigaram a um desenvolvimento importante da assistência ventilatória; os ventiladores de pressão positiva tiveram seu uso difundido, ganhando uma posição de destaque no tratamento da insuficiência respiratória. Os primeiros aparelhos eram do tipo pneumático. Atualmente, aparelhos micro processados disponibilizam grandes recursos de monitoração e possibilitam o emprego de novas técnicas para o tratamento de pacientes em falência respiratória. Acredita-se que ainda há poucos estudos a respeito da aplicação clínica destas modalidades. No entanto, a compreensão dos efeitos adversos e benéficos da VM aumentou consideravelmente nas últimas décadas e novas estratégias para limitar suas complicações foram desenvolvidas. De fato, a VM serve para dar suporte à vida até a recuperação do paciente e não é, em si, um método curativo; porém, é importante evitar consequências iatrogênicas de sua instalação.

Para Barreto et al (2001), a ventilação mecânica ou ventilação artificial conforme alguns chamam, é considerado um método de suporte ventilatório em que uma máquina movimenta os ares para dentro e para fora dos pulmões, utilizando pressão negativa ou positiva. Seu papel principal é substituir o fole torácico no seu objetivo de proporcionar ventilação para que aconteça a troca gasosa pulmonar, a qual é indispensável à manutenção da vida. Durante a ventilação mecânica, pode-se também oferecer oxigênio e outros gases (anestésicos) adequados além de pressão positiva contínua nas vias aéreas, conjugando estratégias para atuar em face de um parênquima pulmonar lesado.

Acredita-se que os ventiladores pulmonares começam a ser descritos, desde 1915, por Holder Molgaard em Copenhague. Disseminaram-se, então, a partir de 1952, quando uma epidemia de poliomielite atingiu a Escandinávia, determinando paralisia muscular e insuficiência respiratória, vitimando um grande número de pessoas à morte. Esses ventiladores pulmonares usavam pressão negativa extratorácica, eram manejados com as couraças e os pulmões de aço e possuíam grande limitação operacional. O anestesiologista Bjorn Ibsen foi o primeiro a iniciar a era da ventilação por pressão positiva ao indicar a realização de traqueostomia e o uso de ventilação com pressão positiva em uma paciente com insuficiência respiratória. Desde então, esses ventiladores obtiveram um rápido progresso, chegando ao estágio atual dos "respiradores inteligentes" micro processados de última geração, por meio de recursos de informática (chips), permitindo uma variedade de recursos e estratégias ventilatória além de sofisticada monitorização. Recentemente, tem tido grande interesse na utilização de formas não invasivas de ventilação mecânica, em especial, na ventilação por pressão positiva via máscaras e outros dispositivos faciais, que buscam reduzir as complicações relacionadas ao método invasivo (BARRETO, 2001).

Acredita-se que a ventilação mecânica é um método de suporte de vida. Embora possa ser uma medida salvadora, não pode ser considerada uma terapia curativa. Enquanto o paciente permanece ventilado, todos os esforços devem ser empreendidos para diagnosticar e tratar a causa da falência respiratória. A utilização da ventilação mecânica está atrelada a complicações específicas, e sua indicação, assim como seu manejo deve ser precisa. Todavia, faz-se necessário um ambiente adequado, contando com recursos humanos e materiais adequados.

A avaliação do paciente submetido à ventilação mecânica tem de ser sistemática a fim de permitir a identificação de todos os sinais e sintomas. Essa identificação e o registro dos dados permitem a seleção de intervenções adequadas. Recomenda-se desta forma, a manutenção de uma vigilância contínua, uma assistência de enfermagem planejada e a ação coordenada de toda a equipe multidisciplinar.

Indicação da Ventilação Mecânica

A ventilação mecânica é utilizada na população neonatal sempre que ocorrem alterações na habilidade dos pulmões de manterem uma ventilação adequada. Entre as causas de falência respiratória incluímos apneia da prematuridade, hemorragia intraventricular, anormalidades congênitas, imaturidade pulmonar, síndrome de aspiração de mecônio, lesão pulmonar decorrente de asfixia, hipertensão pulmonar persistente, cardiopatia congênita, patencia do ducto arterioso, policitemia, hipoglicemia, hipotermia e acidose metabólica (TAMEZ e SILVA,2009).

Acredita-se de maneira geral que a principal indicação da ventilação mecânica com pressão positiva é a insuficiência respiratória aguda (IRpA) grave caracterizada por uma PO2 < 50-60 mmhg ou satumetria abaixo de 88-90 quando respirando uma FIO2 >70-80% ou pacientes com uma PCO2 > 50-60 mmhg com um PH < 7,2-725. Estes critérios devem ser individualizados pelo tipo e sua fase evolutiva, pela possibilidade de reversão rápida com outra medida. Também podem influir na decisão as condições gerais do paciente, peso e estado nutricional, intensidade do esforço respiratório, padrão respiratório, complicações associadas, risco relacionado à ventilação nas condições do serviço (Oliveira, 2005).

Conforme afirma Barreto et al (2001), a insuficiência respiratória não se detecta por um achado clínico exclusivo. Mesmo que existam várias ocasiões em que seu diagnóstico seja fácil, em outras situações pode se ter dificuldade por situações clínicas associadas ou mesmo por progressão lenta e insidiosa, necessitando assim de alto nível de suspeição e de extrema atenção no acompanhamento.

Entende-se que o diagnóstico laboratorial da insuficiência respiratória é realizado por meio da gasometria arterial, que acrescenta importante subsídio na avaliação de sua gravidade, sendo analisado conjuntamente com os parâmetros de mecânica respiratória na indicação de suporte ventilatório. Se aceita que a PaO2 inferior a 55 a 60 mmHg e a saturação arterial de oxigênio inferior a 90% ou a PaCO2 superior a 50 mmHg com pH inferior a 7,30 expressem a disfunção respiratória que permite o diagnóstico de IRpA (Barreto et al, 2001).

Segundo Barreto et al (2001), poucas vezes a indicação é indiscutível, como em uma parada cardiorrespiratória, necessidade urgente de proteção de vias aéreas ou apneia. Em todas as demais situações, pode ocorrer o fato de se ter uma avaliação criteriosa do médico. Desta forma, os critérios para a indicação da ventilação mecânica devem ser analisados em conjunto, de preferência, dentro de uma perspectiva evolutiva.

Na tomada de decisão entre intubar e ventilar, iniciar uma ventilação não invasiva ou continuar observando a evolução do quadro, os dados gasométricos são importantes, mas a avaliação clinica evolutiva é muito relevante: uma deterioração do quadro respiratório com piora da saturação/FIO2, piora da taquipnéia e do desconforto do paciente. Outra indicação de intubação imediata e inicio da ventilação assistida, independente dos parâmetros gasométricos, é a exaustão ou falência eminente (OLIVEIRA, 2005).

A experiência mostra que em prematuros extremos com "distress" grave e em neonatos com pneumonia rapidamente progressiva é preferível intubar mais precocemente, são indicativos de ventilação mecânica insucessos do CPAP na doença da membrana hialina. Alguns serviços defendem que RNPT < 1250g que exigem CPAP com FIO2 > 40% nas primeiras horas deveriam ser intubados, receber surfactante e ser colocados em ventilação(OLIVEIRA, 2005).

O neonato prematuro com história de apneia frequente e intermitente, com repercussão (insaturação ou bradicardia) que não respondem à medicação e posicionamento adequado, nos casos de hiperventilação, coma ou depressão grave do SNC, choque grave, pós-operatório de cirurgia cardiovascular, neurológica e torácica, nos casos de insuficiência cardíaca gravíssima também devem ser intubados e ventilados (OLIVEIRA, 2005).

O principal objetivo do uso de ventilação mecânica é manter uma oxigenação e ventilação (excreção de CO2) adequadas com mínimo de barotrama e risco de complicações para neonato, a oxigenação depende diretamente de duas variáveis, a FIO2 e a pressão media em vias aéreas. Alguns aparelhos informam qual a pressão média que os parâmetros estão gerando (OLIVEIRA, 2005).

Acredita-se que nos casos de insuficiência respiratória crônica, a interpretação desses resultados passa pelo entendimento de que existiam alterações prévias à crise atual. O certo é buscar conhecer alterações nasais do paciente. Em casos de aguda pneumopatia crônica ou de doença neuromuscular com disfunção ventilatória crônica, a análise da descompensação deve considerar aspectos como comprometimento do estado mental, hipoxemia grave e refratária e acidose respiratória progressiva, não somente os valores numéricos estáveis encontrados em condições de uso.

Entre os indicadores da deficiência das trocas gasosas, destacam-se por sua utilidade e praticidade a gradiente alveolarterial de oxigênio [P (A - a)O2] e a relação PaO2 /FiO2 . Os valores do P (A - a) O2 permitem identificar o tipo de insuficiência respiratória. Hipoxemia com gradiente aumentada indica defeito nas trocas alveolares (insuficiência respiratória tipo I). Hipoxemia com gradiente normal é compatível com hipoxemia por hiperventilação alveolar (considerada insuficiência respiratória do tipo II) (BARRETO et al, 2001).

Hipoxemia, hipercapnia e gradiente elevada são compatíveis com o mecanismo combinado de hipoxemia (insuficiência respiratória do tipo III). A gradiente alveolarterial de O2 aumenta com a idade e também se altera com a oferta de elevadas concentrações de oxigênio.

Por ser mais fiel ao acompanhamento de pacientes sob oxigenoterapia, a relação PaO2 /FiO2 tem sido muito difundida nas unidades de tratamento intensivo. Acredita-se que o seu valor normal, em ambiente (FiO2 =O,21), seja de 350 a 400e, sob oxigênio puro, é de 560. Valores abaixo de 300 indicam a extrema gravidade do quadro respiratório. Essa relação é útil na quantificação da gravidade da lesão pulmonar, na comparação evolutiva e na predição das mudanças na PaO2, se a FiO2 for modificada (BARRETO et al, 2001).

Ventilação não invasiva

As técnicas não invasivas (VNI) com pressão positiva sem intubação endotraqueal, geralmente em sistema de ventilação assistida espontânea ou "pressão de suporte", mas pode ser usada também em ventilação controlada. Máscaras especiais são firmemente acopladas na boca ou só no nariz por fitas elásticas em forma de capacete ou cabresto. No recém-nascido pode ser realizada com mesmo circuito e prongas nasais usadas para fazer CPAP nasal. Apresentam-se como uma interessante opção terapêutica inicial para alguns grupos de pacientes (OLIVEIRA, 2005).

Conforme Barreto et al (2001), a VNI pode diminuir a necessidade de intubação e suas complicações associadas e, em casos específicos, como na doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) aguda, é capaz de reduzir a mortalidade.

Entende-se que há desvantagens como distensão gástrica e risco de aspiração, crises de hipoxemias transitórias mais frequentes e isquemia da pele da face por compressão (OLIVEIRA, 2005).

Parâmetros básicos do respirador

Modo ventilatório

Os modos ventilatórios determinam como será o funcionamento do respirador. Cada um possui suas particularidades e pode ser mais útil em algumas situações. Cabe ao intensivista conhecê-los, ressaltando que nem todos os respiradores possuem todos os modos, e a familiaridade com a utilização de um determinado recurso é fator importante para sua escolha.

Segundo Barreto et al (2001), essas técnicas permitem associações (SIMV+PSV,PSV+CPAP,SIMV+CPAP) e possibilidade de uso em suporte invasivo e não-invasivo.

A ventilação com pressão positiva intermitente (IPPV) refere-se aos tradicionais modos de ventilação assistida e/ou controlada, ciclados a volume ou pressão. Nesse modo, destaca-se o VCV (volume control ventilation), modo de escolha habitual para a manutenção de um paciente sob ventilação controlada e que é ciclado a volume. O aparelho fornece volume corrente (VC) em uma frequência respiratória (FR), relação inspiratória; expiratória (I:E) e fluxo inspiratório preestabelecidos. O paciente não determina nenhum parâmetro da sua ventilação ou desenvolve trabalho respiratório, pois o aparelho deve atender a todas as suas necessidades. A diferença entre a ventilação controlada e a ventilação assistida é a possibilidade de o paciente comandar a frequência respiratória através de um esforço inspiratório inicial, que, percebido pelo ventilador, deflagra o ciclo inspiratório. Para o correto sincronismo do respirador, a sensibilidade deve estar ajustada (BARRETO et al, 2001).

Entende-se que a ventilação à pressão controlada, PCV, é um modo assisto-controlado, ciclado a tempo, em que o paciente recebe uma pressão programada em suas vias durante um tempo específico. Sua forma deste modo é o fluxo desacelerado e a ventilação com picos pressóricos mais baixos. O volume corrente é obtido de maneira indireta e deve ser sempre monitorizado, pois pode variar com as mudanças da resistência das vias aéreas ou da complacência do sistema respiratório (complacência pulmonar, da caixa torácica e do circuito do respirador, combinados). É utilizada quando se espera altos picos pressóricos no VCV, como o paciente com síndrome da angústia respiratória aguda (SARA) ou nos portadores de DPOC.

A ventilação mandatória intermitente sincronizada, SIMV, permite que o paciente respire em ciclos espontâneos ao tempo em que recebe ciclos de ventilação mandatória (tipo IPPV), geralmente com uma frequência mais baixa, e que funcionam como suporte parcial ao volume-minuto total do paciente. É utilizada com frequência na busca por uma acomodação melhor do paciente ao respirador, com níveis menores de sedação e durante o desmame. Alguns pacientes não se ajustam bem à SIMV, possivelmente por não conseguirem adaptar-se, alternando ciclos espontâneos e controlados, ou pelo aumento do trabalho ventilatório por conta da resistência do circuito e da válvula na fase espontânea.

A ventilação com suporte pressórico, PSV, consiste em um modo de ventilação ciclado a fluxo em que o aparelho, ao ser comandado, fornece um fluxo inspiratório rápido, o qual proporciona um platô pressórico constante durante toda a inspiração. Esse platô suporta a ventilação do paciente e pode ser ajustado para garantir repouso total ou parcial dos músculos respiratórios. É um modo que proporciona uma melhor adaptação do paciente, o qual por meio do seu esforço, controla o volume, a frequência respiratória, o fluxo inspiratório e a relação I:E. Por ser um modo exclusivamente assistido, o paciente pode cursar com apneia caso cesse o estimulo respiratório. É frequentemente associado a outros modos, como a SIMV, e necessita que o paciente possa comandar o aparelho, assim como alarmes para prevenir hipoventilação decorrente de uma depressão respiratória (BARRETO, et al, 2001).

Na ventilação com CPAP, o paciente ventila espontaneamente, contando com uma pressão positiva predeterminada durante todo o ciclo respiratório. O uso de CPAP proporciona melhora das trocas gasosas e pode reduzir o trabalho respiratório dos pacientes com auto-PEEP ou PEEp intrínseca (PEEPPi). Por convenção, quando se utiliza pressão positiva contínua em vias aéreas durante ciclos ventilatórios mecânicos, denomina-se PEEP (positive end-expiratory pressure).

Acredita-se que outras técnicas estão sendo incorporadas e disponíveis em alguns ventiladores. Têm aplicação em casos selecionados e são utilizadas por aqueles profissionais que já estão familiarizados com as suas particularidades.

Ciclagem dos ventiladores de pressão positiva

Os respiradores são classificados em quatro tipos conforme o término da inspiração. Deve-se escolher o modo ventilatório a depender do respirador disponível, da experiência do operador e da necessidade do paciente.

O modo habitual de iniciar-se a ventilação mecânica invasiva é o modo controlado, ciclado a volume. Com ele, é possível estabelecer-se o volume-minuto, o volume corrente e a frequência respiratória desejados, atendendo de imediato às necessidades do paciente, o qual, habitualmente, pelo quadro clínico ou pela sedação necessária à intubação, acomoda-se facilmente. Também indicado naqueles casos em quem não existe estímulo respiratório (coma, medicamentoso ou não) ou quadro a participação do paciente na ventilação é indesejada (choque e sepse grave). Uma vantagem desse modo é o repouso da musculatura respiratória e a redução do consumo de oxigênio. Deve-se atender para a possível competição entre o respirador e o paciente, resultando em assincronia ente ambos ("briga com o respirador"). A sedação com opiáceos ou hipnóticos habitualmente faz-se necessária para proporcionar conforto ao paciente e melhor adaptação ao respirador. Entende-se que em alguns casos, a curarização é necessária, dando-se preferência ao uso intermitente dessas drogas. Acredita-se que alguns pacientes necessitarão de sedação intensiva para acelerarem esse modo ventilatório, devendo-se pesar a conveniência da permanência do mesmo ou tentar uma melhor adaptação em outro (BARRETO et al, 2001).

Se o paciente possui estímulo respiratório e prefere que ele participe da ventilação, reduzindo o nível da sedação necessária e dando algum trabalho aos músculos respiratórios (para reduzir a atrofia pelo desuso), o modo será o assisto-controlado. Com ele o paciente controlará sua frequência respiratória, e assim, com o mesmo volume corrente programado, poderá alterar o volume minuto ajustando a ventilação às suas necessidades.

Mesmo que essa modalidade possa acomodar melhor os pacientes, ainda é bastante desconfortável para a maioria deles. A PSV tem a vantagem de proporcionar maior conforto aos pacientes, sendo possível assistir o suporte oferecido e reduzi-lo gradualmente durante o desmame, quando é largamente utilizado. O paciente controla o seu volume corrente, a frequência respiratória, a relação I/E, o fluxo inspiratório e o volume-minuto. Todavia, por ser um modo de ventilação exclusivamente assistido, não garante um volume-minuto mínimo, sujeitando o paciente à apneia caso o ventilador não possua uma "ventilação de resgate" (BARRETO et al, 2001).

Por conta dessa limitação do modo PSV, ele frequentemente é associado ao modo SIMV, o qual possibilita ao paciente realizar ventilações "espontâneas" (nesse caso assistidas pela PSV) ao tempo em que recebe ventilações mandatórias com volume corrente e frequência pré-programada, garantindo assim, um volume-minuto mínimo.

A PCV, por suas características de utilizar uma onda de fluxo decrescente e proporcionar volumes correntes com uma menor pressão máxima, é utilizada principalmente naqueles pacientes em que elevados ciclos de pressão são previstos com o VCV e cujos riscos associados de barotrauma ou lesão pulmonar são mais elevados.

Desmame da ventilação mecânica

Entende-se que a ventilação mecânica, apesar de ser terapêutica fundamental no paciente em insuficiência respiratória, é um procedimento invasivo e com risco potencial de complicações. O reconhecimento oportuno do momento para o retorno à ventilação espontânea é essencial para reduzir custos e morbimortalidade.

Conforme afirma Barreto et al (2001), a maioria dos pacientes ventilados mecanicamente, cerca de 77%, descontinua a ventilação mecânica em 72 horas e 91% em menos de sete dias.

Acredita-se que todas as instituições devem montar seus protocolos de desmame baseados na literatura, nos recursos locais disponíveis e na familiaridade da equipe com o método. Os pacientes devem ter uma avaliação clínica diária para decidir sobre o momento de iniciar o desmame. Tão logo as condições clínicas do paciente permitam, a avaliação dos parâmetros preditivos deve ser realizada, buscando determinar o momento adequado para início do processo de desmame.

Os parâmetros existentes para predizer o sucesso de desmame são muitos e com diferentes valores para sensibilidade e especificidade. Dentre esses índices, o II CBVM ressaltou a importância da frequência respiratória, do volume corrente, da pressão inspiratória máxima e do índice obtido através da frequência respiratória dividida pelo volume corrente (expresso em litros). Esses parâmetros são simples e de fácil realização em qualquer centro de terapia intensiva. Os pacientes devem ser avaliados nos dois primeiros minutos da desconexão do respirador (BARRETO, et al, 2001).

Sendo os parâmetros favoráveis, deve o paciente realizar a prova de autonomia ventilatória. Desta forma, a sua ventilação deve ser descontinuada por duas horas em tubo T ou PSV 7 ou PSV 7 cmH2O, sob monitorização clínica e gasométrica, atenta aos sinais de intolerância. Caso o paciente não apresente intolerância ao teste, está incluído o desmame e o paciente deve ser extubado. De outra forma, será colocado em repouso por 24 horas em um modo ventilatório que lhe seja confortável, enquanto será reavaliado e programado um desmame gradual, segundo uma das técnicas recomendadas.

O planejamento do desmame gradual passa por uma cuidadosa revisão dos parâmetros clínicos funcionais, que já foram citados, de forma a detectar a avaliação e corrigi-las antes que seja realizada uma nova tentativa.

Nessa análise, auxilia-nos saber por qual mecanismo o paciente não tolerou o teste das duas horas. Entre esses, estão a hipoxemia, a falência do ventrículo esquerdo, a fadiga muscular, o aumento do trabalho ou os fatores psicológicos. Frequentemente a causa do insucesso é multifatorial (BARRETO et al, 2001).

Entende-se que algumas recomendações de ordem prática devem ser seguidas para aperfeiçoar o desmame. O paciente deve ser orientado quanto ao processo e deve ser participativo. Não é interessante demonstrar otimismo excessivo, assim como desalento com o insucesso. É de importância que a equipe e o paciente compreendam que o processo de desmame é lento e gradual, que será desenhado nos seus contornos pelo próprio paciente e que percalços são comuns e muitas vezes necessários para que direcionemos o procedimento. Inicialmente o decúbito deve ser elevado acima de 30º. Idealmente o procedimento deve ser iniciado pela manhã, após uma noite de sono repousante. O paciente não deve ser importunado durante o desmame por nenhum outro procedimento ou mesmo higiene pessoal. A sua concentração deve ser total.

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO NEONATO SUBMETIDO À VENTILAÇÃO MECÂNICA

Acredita-se que o ponto central da enfermagem é a pessoa humana. Assim, a necessidade de desenvolver um conhecimento, compreensão dos indivíduos, famílias e grupos sociais. Os modelos teóricos de enfermagem têm por finalidade explicar a ontologia da pessoa, ou melhor, a natureza, os valores e princípios morais que lhe são inerentes; definir o ambiente em sua concepção quanto à dimensão e influências no ser humano; descrever o modo como concebem a enfermagem, em que esta consiste, como se faz necessária e como se manifesta em ações práticas, e mais, explicam a maneira como são percebidos os estados de saúde e doença, seu significado e fatores condicionantes.

Influência das teorias de enfermagem no processo de cuidar

Os modelos e teorias de enfermagem foram de início elaborados com relacionamentos conceituais, de modo abrangente e com proposições amplas, focalizando o campo da enfermagem de modo global. Muitas teorias continuaram, e ainda continuam aperfeiçoando seus modelos conceituais, construindo maior especificidade e derivando destas teorias.

Segundo Cianciarullo (2001), o trabalho da criação teórica vem surtindo resultados de várias ordens no processo de cuidar em enfermagem, mas nem sempre os profissionais enfermeiros se conscientizaram dessa influência, porque vão incorporando pouco a pouco, na vida profissional. De modo didático, podem-se focalizar aspectos em que foi marcante essa influência no plano intelectual, reflexivo e de aprendizado, na busca de definição dos fenômenos da prática, na atribuição de um papel especifico para o profissional enfermeiro, no ensino, na pesquisa, na linguagem e na ação de cuidar propriamente dito.

Acredita-se que a enfermagem é sempre vista como um processo interpessoal de ação, com características próprias de desempenho de papel, conforme cada modelo teórico. Desta forma, a assistência de enfermagem tem por finalidades: atender às necessidades básicas da pessoa, programar estados de equilíbrio prevenindo desequilíbrios; promover a sua adaptação em quatro modos de se adaptar; suprir-lhes as demandas de autocuidado e levá-las a se auto-cuidar; ajudá-las a manter, restaurar e promover a saúde, interagindo com as mesmas para o alcance de metas estabelecidas; ajudá-las a restaurar sua totalidade, seu bem estar e independência, pela conservação da sua energia, integridade estrutural, pessoal e social; promover uma interação harmônica da pessoa com o seu ambiente interno e externo.

Conforme Cianciarullo (2001), as ações próprias que são atribuídas ao profissional enfermeiro, conforme exemplificação mencionada anteriormente, não foram descritas de modo completo como são feitos nos modelos. Estes as apresentam de forma inter-relacionada, descrevendo o processo de ação em todas as suas fases e os resultados que devem ser esperados.

Na assistência, ou melhor, no processo de cuidar, os modelos teóricos têm contribuído quando utilizados como referencial para a sistematização da assistência. A teoria guia e aprimora a prática, dirigindo a observação dos fenômenos, a intervenção de enfermagem e os resultados a esperar. A sistematização dos cuidados, com base em modelos teóricos, proporciona meios para organizar as informações e os dados dos clientes, para analisar e interpretar esses dados, para cuidar e avaliar os resultados do processo de cuidar. Desta forma, os processos cuidadores da enfermagem nada mais são do que o resultado daquilo que se conhece, do que se pesquisa, de como os profissionais são formados nas escolas.

Segundo Cianciarullo (2001), a enfermagem, no dizer de várias teorias, é uma disciplina prática, portanto, sua finalidade é produzir resultados na sua ação, na prática assistencial. Assim, acredita-se que uma prática, baseada na teoria, tem um guia, não é ao acaso, nem se torna ineficiente pelo ensaio e erro.

O paciente neonato submetido à ventilação mecânica assistido pela equipe de enfermagem

Mesmo que a determinação dos parâmetros não seja, especialmente, de responsabilidade da equipe de enfermagem, é importante que a enfermeira os conheça e acompanhe a evolução do paciente. Com avanço nos tipos de ventiladores microprocessadores, a ventilação mecânica no período neonatal esta cada vez mais precisa e eficiente.

Nos neonatos o sistema de ventilação mecânica mais utilizada são os aparelhos limitados à pressão e ciclados por tempo. Os ventiladores limitados à pressão permitem a geração de fluxo continuo que é essencial ao paciente que possui respiração espontânea. O fluxo contínuo é direcionado ao circuito do paciente; durante a inspiração a válvula de expiração é fechada, e o fluxo é dirigido ao paciente (Tamez e Silva, 2009).

Os ventiladores limitados à pressão e ciclados a tempo podem ser utilizados nas formas de ventilação mecânica intermitente (IMV) e pressão positiva contínua das vias aéreas (CPAP). No modo IMV, o paciente pode manter a frequência espontânea entre as frequências enviadas pelo ventilador. Este modo de ventilação permite respirações fisiológicas (TAMEZ E SILVA, 2009).

A ventilação intermitente mandatória sincronizada (SIMV) é outra opção de ventilação de neonatos. Estes aparelhos possuem transdutores de pressão que são posicionados no abdômen do paciente, com capacidade de detectar os movimentos diafragmáticos, sendo possível haver sincronismo entre frequência respiratória do ventilador e o esforço do paciente. Este sistema evita que o paciente tenha de competir com a frequência respiratória preestabelecida do ventilador, o que causa desconforto e aumenta a agitação do paciente, afetando como consequência a oxigenação adequada e aumentando a pressão intracraniana e pressão arterial sistêmica (TAMEZ E SILVA, 2009).

Conforme Cintra et al (2005), após 20 minutos de ventilação mecânica, recomenda-se que seja verificado os gases sanguíneos arteriais e, à luz dos resultados, reajustar os parâmetros. Anotação, em formulário adequado, dos parâmetros e das modificações realizadas é importante para poder correlacioná-los com os resultados das gasometrias colhidas.

Acredita-se que a escolha de uma modalidade de ventilação mecânica determina como o ventilador e o paciente vai interagir. Desta forma, no começo e durante períodos de instabilidade, o modo de ventilação deve permitir o controle máximo da ventilação.

A FiO2 usada no começo é geralmente de 1, sendo mudada ou reduzida ao valor necessário para manter uma oxigenação adequada.

Conforme afirma Cintra et al (2005), a vigilância de pacientes submetidos a Ventilação Mecânica (VM) é de responsabilidade dos profissionais de enfermagem que permanecem perto do paciente 24 horas por dia. Assim, a observação clínica contínua e a monitorização à beira do leito são de vital importância, pois fornecem informações que permitem a identificação rápida de problemas e alterações do quadro clínico.

Acredita-se que, normalmente, a enfermeira realiza, a cada plantão, um exame completo do paciente. Esta avaliação segundo Cintra et al (2005), deve ser global, pois a VM tem repercussões sobre órgãos distantes e há importante interação entre os aparelhos e sistemas no paciente em estado grave. Os dados subjetivos devem ser incluídos. Quando o paciente pode cooperar e escrever, papel e lápis serão de utilidade para obter respostas a perguntas sobre ventilação, conforto, orientação no tempo e no espaço.

Anotações de dados, sinais e sintomas relevantes ajuda a equipe de enfermagem, bem como os profissionais, no acompanhamento do progresso do paciente, a selecionar e avaliar intervenções adequadas.

A aparência geral, a coloração das mucosas e da pele, além da temperatura constituem elementos importantes da observação rotineira feita pela equipe de enfermagem ao paciente. Mesmo com a hipoxemia, a cianose periférica é relacionada com a má perfusão. A sudorese é um sinal de alarme e sua causa (agitação, calor, febre, estimulação do sistema simpático, edema pulmonar agudo, hipoglicemia, hipercapnia, etc.) deve sempre ser avaliada.

A amplitude da expansão torácica, junto com a ausculta pulmonar, dá uma estimativa do volume corrente. Deve-se verificar a simetria da expansão torácica; assimetria pode acontecer em decorrência de intubação seletiva, atelectasias, pneumotórax, derrames pleurais. O profissional deve controlar a frequência respiratória e detectar a presença eventual de contração expiratória da musculatura abdominal, de tiragem intercostal ou de retração supra-esternal. Batimento da asa do nariz e uso da musculatura acessória indica dificuldade respiratória. Deve também observar a sincronia entre o ventilador mecânico e o paciente. A assincronia (quando o paciente "briga" com o aparelho) pode ser ligada ao ajuste inadequado do ventilador às necessidades do paciente. Outras causas pode ser hipoxemia, alterações cardiovasculares, secreção na via aérea, tubo parcialmente obstruído, mau posicionamento no leito, alterações psicológicas, adaptadores inadequados e PEEP intrínseca.

A observação inclui os drenos e seu débito. A permeabilidade e o posicionamento do tubo traqueal devem ser verificados frequentemente, bem como a quantidade, a coloração e a viscosidade da secreção traqueal aspirada.

A ausculta deve ser realizada em todo o tórax, verificando a distribuição da ventilação e detectando a presença de alguma obstrução, de broncoespasmo, de secreções.

Segundo Cintra et al (2005), a equipe de enfermagem deve observar os valores da pressão nas vias aéreas e atentar aos alarmes. Alterações do padrão de pressão durante o ciclo respiratório espontâneo ou mecânico assinalam possíveis problemas relacionados com o paciente ou ventilador mecânico. A presença ou ausência de ciclos espontâneos pode ser observada no manômetro do ventilador, permitindo um ajuste adequado da sensibilidade.

A PEEP intrínseca, ou auto PEEP é uma pressão alveolar positiva no final da expiração que pode ser causada por tempo expiratório insuficiente e/ou limitação ao fluxo expiratório devida a colapso dinâmico das vias aéreas. Acredita-se que certos ventiladores permitem a medida deste dado clinicamente importante.

De acordo com Cintra et al (2005), a VM tem importantes repercussões sobre a função circulatória. Desta forma, a monitorização contínua do eletrocardiograma é importante em todos os pacientes. Deve ser feito o controle periódico da pressão arterial (PA) e da pressão venosa central (PVC). A monitorização não invasiva da PA é um recurso útil. Em pacientes com comprometimento cardíaco ou respiratório importante, a monitorização invasiva contínua da PA e a cateterização da artéria pulmonar podem ser necessárias. Pacientes idosos, com doenças crônicas anteriores, politraumatizados submetidos a rápidas reposições volêmicas, pacientes em uso de drogas vasoativas, de métodos dialéticos ou recebendo suporte ventilatório prolongado com pressões elevadas necessitam também de uma monitorização mais avançada.

Os controles de parâmetros hemodinâmicos sempre devem ser realizados com o paciente conectado ao ventilador; retirar o aparelho invalida o valor obtido e pode representar um risco para o paciente em estado grave. O profissional de enfermagem deve anotar na folha de controle os valores verificados no final da expiração (Cintra et al, 2005).

Entende-se que a observação do paciente em VM inclui sinais neurológicos como miose, midríase, fotomotricidade das pupilas, reflexo córneo-palpebral e de tosse, além de respostas a diversos estímulos. A agitação é considerada uma manifestação frequente e sua causa deve ser averiguada. Acredita-se que muitas vezes ela é ligada à hipóxia cerebral consequente à hipoxemia, distúrbios da oferta de O2 ou da perfusão. A depressão da consciência pode ser consequência de hipoxemia ou hipercapnia.

O neonato necessita de atenção especial, pois a VM influi na pressão intracraniana por dois motivos: repercussões no retorno venoso e controle da PaCO2.

A VM com pressão positiva tem repercussões na função renal, com diminuição do débito urinário e da excreção de sódio. Estes efeitos estão ligados a fatores diretos e indiretos, como a diminuição do débito cardíaco e alterações da pressão arterial, a estimulação simpática e alterações hormonais. Desta forma, deve-se fazer um controle rigoroso da diurese pela equipe de enfermagem, além de um balanço hídrico periódico, usualmente de seis em seis horas. O peso diário permanece o melhor indicador de retenção ou perda de líquidos. A presença de edema deve ser verificada. Dosagens laboratoriais de eletrólitos, ureia e creatinina também são realizadas (Cintra et al, 2005).

Com relação à avaliação e monitorização do nível nutricional conforme afirma Cintra et al (2005), estas envolvem toda a equipe multidisciplinar. A desnutrição é considerada fator de complicação extremamente importante em pacientes críticos que precisam de ventilação mecânica, além de poder ser consequência de doenças pulmonares agudas e crônicas. Ela tem repercussões sobre o controle da respiração, a musculatura respiratória e o parênquima pulmonar. A variação do peso e a relação ao peso habitual do paciente devem ser avaliadas. Uma diminuição na contagem de linfócitos pode estar ligada à desnutrição proteica. Dosagens de proteínas séricas são utiliza