A FICHA DE AVALIAÇÃO CROSSFIT
Por: Jean Pedro Carvalho • 29/1/2022 • Artigo • 5.656 Palavras (23 Páginas) • 175 Visualizações
[pic 1]
FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA
- ANAMNESE
Data de Avaliação:_____________ Data de Reavaliação:__________
HORARIOS:_______________________
[pic 2]Nome: ___________________________________________________________________________
Data de nascimento: ______________________________________________Idade: _____________
Endereço:_________________________________________________________________________
Telefone:(residencial) ___________________(celular)_____________________________________
Telefone de emergência: __________________________ falar com: __________________________
Email: _______________________________________ Profissão: ____________________________
Atividade Laboral: __________________________________________________________________
Hobby:____________________________________________________________________________
Religião: __________________________________________________________________________
Músicas:( ) SIM ( ) NÃO, caso sim, quais? __________________________________________________________________________________
- HISTÓRIA CLÍNICA
Diagnóstico clínico: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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Diagnóstico fisioterapêutico: _________________________________________________________________________________
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Queixa principal: _________________________________________________________________________________
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Queixa funcional: _________________________________________________________________________________
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Antecedente de doença: ( ) SIM ( ) NÃO, se sim, qual? _________________________________________________________________________________
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Cirurgia? ( ) SIM ( ) NÃO, se sim, qual? _________________________________________________________________________________
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Lesões graves? ( ) SIM ( ) NÃO, se sim, qual? __________________________________________________________________________________
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História da doença atual: __________________________________________________________________________________
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Deformidades: ( ) Progressiva ( ) Estacionária
Comorbidades: ( ) HAS ( ) DM ( ) REFLUXO outros: __________________________________________________________________________________
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[pic 3]Alergias: ( ) SIM ( ) NÃO, caso sim, quais? __________________________________________________________________________________
Tabagismo: ( ) SIM ( ) NÃO Etilismo: ( ) SIM ( ) NÃO
Medicações: ( ) SIM ( ) NÃO, caso sim, quais? __________________________________________________________________________________
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Sono/Vigília: __________________________________________________________________________________
Dor: ( ) SIM ( ) NÃO, caso sim, ONDE?
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Extensão da dor:
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Tipo: ( ) Aguda ( ) Crônica ( ) Cutânea ( ) Somática ( ) Visceral
Duração da dor: __________________________________________________________________________________
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Escala numérica da dor: ____________
[pic 4]
Posturas ou ações que ↑ou↓ a dor? ( ) SIM ( ) NÃO, caso sim, quais? _________________________________________________________________________________
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Indivíduo capaz de fazer tudo funcionalmente? ( ) SIM ( ) NÃO, caso não, o que não consegue fazer? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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