Ficha de Avaliação em Fisioterapia
Por: Maria Thereza Canal Afoumado • 10/5/2021 • Artigo • 449 Palavras (2 Páginas) • 1.033 Visualizações
FICHA DE AVALIAÇÃO
Data da Avaliação: ___/ ___/___
DADOS PESSOAIS
Nome: ________________________________________________________________
Idade: ________ Data de Nascimento: ___/___/_____ Sexo: ( ) F ( )M Cor:_________
Estado Civil: ( ) Casado ( ) Solteiro ( ) Viúvo ( )Divorciado ( ) Outros.
Profissão: _______________________________ Tipo de Trabalho: _______________
Aposentado: ( )Sim ( ) Não
Pratica Atividade Física ( )Sim ( ) Não
-Que tipo de atividade: ___________________________________________________
-Quantas vezes por semana: _______________________________________________
-Duração: ______________________________________________________________
QUEIXA PRINCIPAL (como posso te ajudar): _________________________________________________________________________
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H.D.A (História da doença atual): ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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Antecedentes pessoais:
( ) doença cardiorrespiratória ( ) medicamento de uso continuado
( ) doença renal ( ) hipertensão
( ) neoplasias ( ) infecção urinária
( ) diabetes ( ) obesidade
( ) alergias ( ) tabagismo/etilismo
( ) outros: _________________________
Antecedentes familiares: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
História social: vícios_______________________________________________________
Sono_____________________________________________________________________
Hábitos alimentares_________________________________________________________
Histórico de cirurgias: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Medicações atuais: medicamento, dose, frequência, duração, motivo do uso, prescrição ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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