Aspectos Para Relatório Fono

RELATÓRIO – OPÇÕES DE ESCRITA

Identificação do paciente

1 - O paciente _____________________________, _____ anos e _____meses de idade, realizou avaliação de ______________ no mês de __________ de 20___, na Clínica _________, devido a queixa de gagueira.

2 - ________________________________________ de ______ anos compareceu à clínica ____________ no dia _____ de ______________ de 20___ com queixa de ______________. Foram realizadas história clínica e procedimentos de avaliação fonoaudiológica.  

Breve resumo da anamnese

1 - Durante a anamnese, realizada com a responsável (mãe), foi relatado que......

2 - A anamnese foi realizada com a mãe do paciente que referiu que....

3 - Na história clínica foram levantadas questões importantes, tais como (....) e o paciente expôs que....

4 - Na anamnese o paciente relatou que...

Verbos que podem ser utilizados: referir, relatar, expor, explicar, citar, mencionar, declarar, descrever....

Protocolos, testes, procedimentos, dados observados e dados de referência

Parte 1 - Protocolos, testes e procedimentos:

1 - A avaliação foi realizada com base no Protocolo X,  por meio do qual é possível identificar / quantificar / analisar / determinar / estabelecer / caracterizar / estimar o diagnóstico X.

2 - Devido à queixa e/ou os dados coletados na anamese, o Protocolo X foi eleito para nortear/conduzir o processo de avaliação, uma vez que este instrumento possibilita / permite / viabiliza / propicia / facilita / admite.... o diagnóstico / a análise dos aspectos X.  

3 -  A avaliação foi realizada por meio de interação com o paciente durante a atividade X / leitura do texto X / amostra de fala espontânea / jogos educativos com objetivo de (...)

4 – Durante a avaliação foram observados / investigados / examinados / verificados .... aspectos relacionados às (à, ao, aos) habilidades comunicativas / comunicação oral / motricidade orofacial / desenvolvimento de linguagem / processos perceptuais (...) tais como (...)  

5 –  Foram avaliadas, por meio de atividade lúdica direcionada, funções básicas de linguagem, tais como: reconhecimento e discriminação de cores, formas, tamanhos, esquema corporal e noção de igual/diferente.

Parte 2 - Dados observados:

1 -    O paciente conseguiu / pôde / obteve / foi capaz de (...) e apresentou dificuldades / inabilidade /resistência / dúvida / recusa / alteração / oposição / disfunção em (...) determinada tarefa / prova / teste / função....

2 – Com relação / no que se refere / no que diz respeito / no que corresponde / quanto a (ao, aos) função / aspecto / tópico / item / prova .... o paciente apresentou / demonstrou / manifestou ter facilidade / habilidade / capacidade / compreensão em (...) e dificuldade / alteração em....

3 – Foi possível observar / constatar / verificar que o paciente...

Parte 3 - Dados de referência:

1 - Sabe-se que o esperadoREFERÊNCIA para crianças / adultos com habilidade normal é X....

2 –  EstudosREFERÊNCIA já demonstraram que o esperado para X é Y.  

3 – Uma vez que, dentro dos padrões de normalidade, o esperadoREFERÊNCIA é X, os resultados encontrados sugerem...(conclusão)

4 -  Diante dos achados supracitados é possível afirmar que se trata de um caso de X, uma vez que o esperadoREFERÊNCIA para os padrões de normalidade é Y (a parte sublinhada já é conclusão – a referência pode vir ao final do relatório, como nesse exemplo). 

Conclusão

1 – Diante dos resultados, a hipótese diagnóstica é X. Faz-se necessária, entretanto, uma avaliação por equipe multidisciplinar - psicólogo, terapeuta ocupacional e neuropediatra - para o diagnóstico conclusivo.  

2 - Por meio da análise dos dados obtidos conclui-se que o paciente apresenta um quadro de X. É necessário um acompanhamento fonoaudiológico que visa adequar / habilitar / reduzir / aumentar / aprimorar / melhorar / desenvolver / possibilitar (...) determinada função/ habilidade.

3 – De acordo com os achados, a hipótese diagnóstica é X. O paciente foi encaminhado para exames complementares (descrever quais exames) para que se confirme o diagnóstico. É necessário iniciar sessões de terapia fonoaudiológico com o objetivo de ...