A Semiologia da Febre

Febre[pic 1]

É o aumento da temperatura corporal acima de 37ºC, medida na axila.  Indagar ao paciente se ele percebeu uma anormal sensação de calor na pele (tipo a testa, rubor da face), que é a expressão direta da febre, mas também para valorizar outros dados que costumam acompanha-la, como astenia, inapetência, náuseas, vômitos, palpitações, calafrios, sudorese e cefaleia. Em crianças, cuidar convulsões. A febre não é um diagnóstico e sim uma síndrome que pode abranger desde um resfriado até uma grave meningite bacteriana.

Hipertermia: não é sinônimo de febre; aumento da temperatura sem lesão. É a exposição excessiva ao calor com desidratação, perda de eletrólitos e falência dos mecanismos termorreguladores corporais, cujas causas podem sem exposição direta e prolongada aos raios solares, permanência em ambiente muito quente e deficiência dos mecanismos de dissipação do calor corporal. Não há participação de pirógenos endógenos, por exemplo no choque térmico que acontece quando se realiza atividade física em ambientes quentes e úmidos, com efeitos colaterais de alguns medicamentos ou com AVC/tumores que afetem o centro termorregulador do hipotálamo. Juntar o achado da temperatura elevada com a história do paciente. Que roupa estava usando? Placa, coriza, tosse, dor de garganta, diarreia, vômito, dor ao urinar. Antitérmicos: não usar se não sabe o que é? Quando for maligna, é uma desregulação do hipotálamo (rabdomiólise com cqc).

A temperatura corpórea é definida pelo balanço entre o ganho e a perda de calor pelo corpo, o que é regulado pelo hipotálamo. Na febre, o “set point” do hipotálamo é configurado para um limite mais alto por pirógenos endógenos do organismo (IL1, IL6, TNF aumentam prostaglandinas E2, que agem no centro termorregulador do hipotálamo). Os pirógenos exógenos (como a LPS das bactérias) ] estimulam macrófagos e neutrófilos a produzir os endógenos.

A febre é prejudicial ao organismo em alguns casos, como quando gera aumento da necessidade de trabalho cardíaco e consumo de oxigênio em idosos, indução de convulsões em crianças, problemas fetais no caso de grávidas, mal-estar físico e redução da acuidade mental (pode levar a delírio). Temperatura é menor de manhã e maior no fim da tarde. Durante a febre, ocorre midríase, piloereção, diminuição da frequência respiratória, aumento da cardíaca e pressão arterial. Quando ela passa, gera vasodilatação periférica, sudorese profusa, miose e diminuição da pressão arterial.

Alguns pacientes têm mais risco de certas doenças, como os que fazem uso de drogas imunossupressoras, possuem presença de linfoma ou leucemia, esplenectomia prévia (mais chance de infecção), HIV (oportunistas), lesão prévia de valvas cardíacas (endocardites bacterianas), pacientes idosos, etilistas (pneumonias bacterianas e outras infecções), diabéticos (infecções urinárias, pneumonias e de tecidos isquêmicos ou necróticos).  Se a febre é o único sintoma, pode ser infecção aguda viral (se cura sozinha).  

ANAMNESE: início (súbito ou gradual? → pneumonia frequentemente tem início súbito), intensidade (leve é até 37,5 – vírus, neoplasias, endocardites; moderada até 38,5 – bactérias; alta acima de 38,6 – meningites), duração, modo de evolução (quadro térmico), término (em crise, quando desaparece subitamente, e em lise, quando desaparece devagar). Se mediu quando está com calafrio e não está com febre, tem que medir depois.

Complicações possíveis da febre: lesões herpéticas, convulsões, delirium, desidratação, IAM, ICC, acidose branda.

Padrões clássicos de febre: usamos esse padrão com “febre de origem obscura”.

• Contínua: elevações persistentes que nunca chegam a normalidade, pequena variação diurna (febre tifoide, pneumonia pneumocócica).
• Intermitente: aumento de 1 grau e volta ao normal (infecções piogênicas, pielonefrite, tuberculose).

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• Remitente: temperatura sempre elevada e quedas que nunca chegam a normalidade (malária, infecções bacterianas graves, linfomas, TB, uso de drogas).
• Recorrente: elevação por vários dias com períodos afebris (linfoma de Hodgkin, brucelose, dengue).[pic 4][pic 5]

• Sepse: picos muito altos intercalados por temperaturas baixas ou apirexia sem caráter cíclico (imprevisível). [pic 6]
• Dissociação pulso-temperatura: a cada aumento de 1 grau a partir de 37, pulso tem que aumentar 15 bpm, se ficar inalterada é anormal (febre tifoide).
• Tifo-invertido: de manhã temperatura maior (tuberculose).

Causas da febre:

1. Doenças que causam aumento da produção de calor, como o hipertireoidismo.
2. Doenças que provocam dificuldade ou bloqueio da perda de calor, como na ausência de glândulas sudoríparas, na ictiose, na desidratação grave e em alguns casos de insuficiência cardíaca congestiva.
3. Quando há lesão de tecidos que resulta em produção de substâncias piogênicas, como doenças infecciosas e parasitárias, neoplasias malignas, trombose venosa, necroses e hemorragias (infarto do miocárdio, hemorragia cerebral), doenças hemolinfopoéticas (linfomas e leucoses), doenças imunológicas (colagenoses, doença do soro).
4. Doenças que determinam estimulação do centro regulador de temperatura corporal no hipotálamo, como neoplasias e hemorragias do SNC.
5. Medicamentos com mecanismos não bem conhecidos.
6. Origem psicogênica, acompanhado em geral estado de ansiedade.

Dados que podem ajudar na anamnese de pacientes febris: 

• Viagens recentes – malária, febre tifóide.  
• Uso de drogas ou álcool – hepatite B, endocardite bacteriana, AIDS, hepatite alcoólica, pancreatite.  
• Contato com animais – leptospirose, brucelose, toxoplasmose.  
• Uso prévio de medicamentos – reações de hipersensibilidade, hepatite medicamentosa.  
• Contato recente com indivíduos doentes – sarampo, varicela, tuberculose pulmonar.  
• Alterações do hábito intestinal – neoplasias do tubo digestivo, infecções alimentares (salmonelose, shiguelose).  
• Transfusões sanguíneas prévias – AIDS, sífilis, hepatites B e C, doença de Chagas aguda.  
• Antecedentes psiquiátricos – febre factícia (produzida artificialmente pelo paciente) por meio da manipulação do termômetro ou infecção auto-induzida.
• Sexo – colagenoses: mais freqüentes em mulheres.

Quadros clínicos possíveis (sintomas que acompanham a febre): 

1. Anemia – leucemias, linfomas, neoplasias de tubo digestivo.  
2. Alopécia – sífilis secundária.  
3. Esplenomegalia – malária, endocardite, linfomas, leucemias, leishmaniose visceral.  
4. Hepatomegalia – hepatites virais agudas ou crônicas, abscesso hepático, neoplasias primárias ou metástases hepáticas.  
5. Icterícia – obstrução de vias biliares com infecção (colangite), hemólise (destruição de hemácias) por várias causas, hepatites (por vírus, auto-imune, por drogas).  
6. Artrites – colagenoses, infecções articulares (bacteriana, tuberculosa).  
7. Sopro cardíaco – endocardite, febre reumática aguda.  
8. Derrame pleural – tuberculose pleural, empiema.  
9. Adenomegalias – linfoma, tuberculose, toxoplasmose, mononucleose, AIDS.  
10. Manchas retinianas ao fundo de olho – endocardite bacteriana.  
11. Manchas necróticas ou hemorrágicas em extremidades – vasculites.  
12. Exantemas – sarampo, rubéola, doença meningocócica.    

OBSERVAÇÃO: os pacientes com febre prolongada/obscura são classificados como tendo "febre de origem indeterminada" (FOI), cuja definição é: temperatura superior a 38,3°C por mais de três semanas, sem diagnóstico após uma semana de investigação intensa. As causas mais comuns são abscessos intra-abdominais, infecção do trato urinário, febre por drogas, doenças inflamatórias do tubo digestivo e embolia pulmonar. Classificação FOI: