Afecções Renais Frquentes Na Infância

1.INTRODUÇÃO

Quando nos referimos à criança é esperado que ela viva situações de saúde, de crescimento e desenvolvimento normais. Porém quando nos defrontamos com esta na condição de doente, seu comportamento pode estar modificado. A reação diante das diversas experiências vividas são as mais diversas, como medo, angústia, culpa, a partir desse ponto, nota-se a importância de um estudo para analisar a criança em uma situação de doença renal. Assim, a interação que as crianças e os adolescentes estabelecem com o meio e as pessoas, e,especialmente, com a equipe de saúde, pode auxiliá-los frente àsituação da doença, minimizando conseqüências negativas ecapacitando-os a se adaptar a mudanças no seu cotidiano e areagir com flexibilidade diante das limitações e tratamento que adoença impôs.

A condição crônica tem sido um tema de extrema relevância para a reflexão do processo de viver humano. Define-se condição crônica na infância como aquela que interfere no funcionamento do corpo da criança em longo prazo, requer assistência e seguimento por profissionais de saúde, limita as atividades diárias, causa repercussões no seu processo de crescimento e desenvolvimento afetando o cotidiano de todos os membros da família (NASCIMENTO, 2003).

A Nefrologia Pediátrica é uma especialidade da Pediatria que trata as doenças do trato urinário de crianças e adolescentes. As principais doenças que afetam o trato urinário na faixa etária pediátrica incluem as desordens glomerulares primárias ou secundárias, anomalias congênitas, infecção urinária, doenças tubulares, doenças císticas hereditárias e a nefrolitíase. (CHAN; HRICIK, 1998).

2. MATERIAIS E MÉTODO

Foi feito uma análise através de 5 artigos relacionados a doença renal em pediatria. As principais síndromes encontradas foram: Nefrolitíase, Infecção do Trato Urinário e Síndrome Nefrótica. O objetivo do estudo foi descrever as principais afecções renais encontradas e posteriormente elaborar um plano de cuidados para pacientes renais pediátricos.

3.REVISÃO DA LITERATURA

3.1. Nefrolitíase

A litíase urinária é a estrutura sólida formada a partir de componentes presentes na urina, com dimensões e localizações capazes de conferir significado clínico-patológico.

Segundo Vahlensieck (1982) e Borghi (1990) anefrolitíase na faixa etária pediátrica não está entre as mais frequentes. Em diferentes séries de pacientes de todas as idades com litíase renal, a prevalência em crianças varia de 2 a 2,7%.

Para entendermos melhor a formação dos cálculos precisamos levar em conta suas composições (Oxalato de cálcio, fosfato de cálcio, fosfato amônio magnesiano hexa-hidratado, ácido úrico e cis tina), mecanismo de aparecimento e crescimento, além de considerar a urina peculiaridade de solução aberta e estável e em constantes mudanças físico-químicas.

Nos países desenvolvidos, 1% a 3% dos casos de litíase urináriaocorrem na população pediátrica. Estima-se uma incidência dedois casos para cada milhão de crianças, havendo evidências deum aumento progressivo na incidência. É mais freqüente nosexo masculino (2:1 em relação ao sexo feminino), e na raça branca. A idade média das crianças com litíase é de 8 a 10 anos,sendo que 20% a 50% apresentam antecedentes familiares.

Em 70% dos casos, o diagnóstico é feito na avaliação de infecção do trato urinário. A urografia excretora ainda é considerada o padrão-ouro para avaliação anatômica e pesquisa de cálculo na infância. Devido à irradiação e necessidade de repetição de exames, a associação da radiografia e ultra-sonografia tem sido empregada, permitindo o diagnóstico do cálculo em 90% dos casos.

Polinski (1987) e Levy (1980) diz que a taxa de recorrência em crianças tem sido reportada em até 54% dos casos, com média de intervalo de três a seis anos para que a mesma ocorra.

SegundoMiliner (1993) eGearhart (1991) a litíase urinária ocorre em crianças de todas as idades, não havendo predileção por sexo.

Já para Price(2010)crianças com distúrbio metabólico identificado apresentam cinco vezes mais recorrência de cálculos do que aqueles que não tiveram diagnóstico metabólico

Ozokutan (2000) afirma que a distribuição quanto ao sexo entre os pacientes pediátricos que completaram a investigação metabólica é semelhante. Quando comparadas as alterações metabólicas entre os sexos não há diferenças estatisticamente significativas. A epidemiologia da litíase renal na população pediátrica não é tão bem definida quanto na população adulta. Na primeira década de vida, a litíase renal foi mais prevalente no sexo masculino, o que se inverteu na segunda década de vida, sendo mais prevalente no sexo feminino.

Embora ocorra eliminação espontânea dos cálculos em pelo menos 50% das crianças, boa parte delas necessita alguma forma de tratamento. Dá-se preferência aos métodos não invasivos (litotripsia extracorpórea) ou minimamente invasivos (ureteroscopia ou nefroscopia). O método cirúrgico aberto continua sendo empregado em cerca de 17% a 20% dos casos, particularmente quando ocorre insucesso com os métodos anteriores, ou naqueles associados a malformações do trato urinário, que podem ser corrigidas no mesmo ato. Em algumas casuísticas, as cirurgias abertas atingem 89% a 100% dos casos.

3.2. Infecção do Trato Urinário

Infecção do trato urinário (ITU) é considerada como a presença de bactérias multiplicando-se em locais normalmente estéreis (ausência de microorganismos) do trato urinário, podendo se manifestar de formas variadas, ora com sintomas e facilmente sugestivos em crianças acima de 5-6 anos, mas muitas vezes com poucos sintomas (oligossintomaticas) ou sintomas pouco específico do trato urinário-crianças de 0-5 anos o que dificulta o diagnóstico. O fato de ser mais comum nas meninas deve-se ao tamanho da uretra, que é significativamente menor que o dos meninos, o que facilita a ascendência de bactérias da região genital para o trato urinário utilizando com meio de propagação o canal uretral.

Infecção do trato urinário é uma causa comum de atendimento na faixa etária pediátrica. Apresenta prognóstico mais reservado em crianças e adolescentes. Nos primeiros seis meses de vida acomete mais o gênero masculino e após um ano de idade o feminino. Complicações que podem ocorrer em decorrência de pielonefrite aguda são cicatrizes renais, insuficiência renal e hipertensão arterial (SCHLAGER; ENGEL, 2011). No estudo PERES (2012) sobre doenças renais na infância a síndrome foi mais comum no gênero feminino. O principal agente etiológicoisolado foi a Escherichia coli em 43,2% dos casos. Dentre as alterações anatômicas, o refluxo vesicoureteral foi a mais comum. O sulfametoxazol/trimetroprim foi o antibiótico mais utilizado em nosso meio para o tratamento e profilaxia de infecção do trato urinário na faixa etária pediátrica.

A infecção do trato urinário é uma causa comum de atendimento na faixa etária pediátrica. Apresenta prognóstico mais reservado em crianças e adolescentes. Nos primeiros seis meses de vida acometem mais o gênero masculino e, após um ano de idade, o feminino. Complicações que podem ocorrer em decorrência de pielonefrite aguda são cicatrizes renais, insuficiência renal e hipertensão arterial (KIM,2002). Segundo UNWIN (2001) hematúria assintomática não é incomum na faixa etária pediátrica, na maioria das vezes apresentando um prognóstico favorável. A avaliação deve procurar afastar causas mais frequentes, como infecção do trato urinário, hipercalciúria, nefrolitíase, doenças císticas, tumores e malformações do trato urinário.

A incidência de infecção da ITU infantil é cerca de três femininos para um masculino, exceto durante o primeiro mês de vida quando predomina o sexomasculino. Esta enfermidade prevalece nos primeiros anos de vida, atingindo seu pico máximo por volta dos 3-4 anos de idade, podendo se estender até o décimo primeiro ano de vida.

Em crianças o principal sintoma pode ser dor abdominal. Em recém-nascidos o diagnóstico clínico de ITU se torna suspeito quando na presença de icterícia fisiológica prolongada associada ou não a perda de peso (30% dos casos), hipertermia, presença de complicações neurológicas (30% dos casos), diarréia, vômitos ou cianose. Por fim, na faixa pré-escolar os sintomas podem ser febres, enurese, disúria ou polaciúria.http://www.scielo.br/pdf/ramb/v49n1/15390.pdf

Segundo Bombonato(2010) o correto diagnóstico é o primeiro e o mais importante passo no controle das infecções urinárias. Além do diagnóstico clínico baseado em evidencias e sintomatologia, o clínico poderá lançar mão de outros métodos como exames laboratoriais. Urocultura com Antibiograma: É o exame de escolha para a confirmação de ITU. Juntamente com o exame de urina tipo I o clínico poderá diagnosticar com precisão.

“A ITU e uma condição recorrente e importante na criança porque seus sintomas podem ser sub ou supervalorizados em conseqüência do seu risco potencial de envolvimento renal e como um “marcador” de uma patologia presente, mas não evidente”. O propósito de qualquer esquema para a eliminação da infecção consiste em: Avaliar sintomas; Prevenir recorrência e/ou limitar ou prevenir comprometimento renal; Objetivar o sucesso em longo prazo conseguido por um seguimento cuidadoso; Identificar a causa da infecção no sentido de evitar recorrência; O clinico ao prescrever um antimicrobiano, deve considerar os seguintes itens na escolha de qual será o mais adequado ao paciente: Concentração urinária; Efeitos colaterais; Efeitos ecológicos sobre a flora intestinal; Facilidade de administração.

A quimioprofilaxia é a manutenção por períodos prolongados (6 a 12 meses) de doses menores de antimicrobianos. As indicações atuais para este procedimento são:Crianças com trato urinário normal, mas com episódios recorrentes de ITU sintomática; Em recém-nascidos com diagnóstico intra-útero de mal formação do trato urinário até que se conclua a investigação.

3.3. Síndrome Nefrótica

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-07072007000100014&lng=en&nrm=iso&tlng=pt

A síndrome nefrótica (SN) cursa classicamente com proteinúria maior que 40 mg/m²/h, hipoalbuminemia menor que 2,5g/dL, edema e hiperlipidemia. É essencialmente uma doença pediátrica, sendo 15 vezes mais comum em crianças que em adultos. A incidência é de dois a sete 2 casos em 100.000 crianças por ano(4) e a prevalência de 16 casos por 100.000 crianças. Pode ser primária ou secundária a doenças sistêmicas, uso de drogas, infecções e neoplasias. A maioria das crianças apresenta uma forma idiopática, com padrão histológico de doença por lesões mínimas, glomeruloesclerose segmentar e focal ou proliferação mesangial. Lesões mínimas sensível à corticoterapia é a forma mais comum, mas recidivas ocorrem em até 70% dos casos (BAQI, 1998). A maioria dos casos de lesões mínimas ocorre antes dos cinco anos de idade. Crianças corticodependentes e corticoresistentes estão mais frequentemente relacionados aos outros tipos histológicos. A raça branca é mais responsiva à corticoterapia do que a raça negra(8).

A SN caracteriza-se por aumento grave e prolongado de permeabilidade glomerular às proteínas. O principal achado é a proteinúria associada ahipoalbuminemia e edema. Pode ocorrer em qualquer idade, mas é mais comum em crianças do sexo masculino entre as idades de 1,5 a 4 anos. A doença de lesões mínimas é o tipo mais frequente. Considera-se que a proteinúria ocorra através do desarranjo funcional de dois mecanismos: a barreira tamanho-seletiva deixa escapar grandes moléculas protéicas, e a barreira carga-seletiva deixa de reter proteínas de menor peso molecular (BERGSTEIN,2002).

É mais comum na forma idiopática, ou seja, por causa desconhecida. O diagnóstico pode ser feito a partir de exames laboratoriais onde se mede as proteínas séricas, proteinúria 24horas e o perfil lipídico. Através da biópsia renal onde vai ser determinado o melhor tipo de tratamento.

As drogas empregadas no tratamento da SN são imunossupressoras, sendo importante realizar investigação de possíveis infecções prévias e tratá-las, checar o calendário vacinal da criança e descartar parasitoses intestinais antes de iniciar o tratamento específico. O principal é através do uso de corticóide, cerca de 90% das crianças respondem a terapia inicial com prednisona, mas 75% apresentam recidivas. Para os pacientes que não respondem ao tratamento com corticosteróides e apresentam recidivas freqüentes, utiliza-se a combinação de prednisona com um agente citotóxico como a ciclofosfamida ou o clorambucil. Tratamento também através da dieta rica em proteínas e potássio e baixa em colesterol e sódio.

Algumas intervenções de Enfermagem para Síndrome Nefrótica são: Manter assepsia médica; Utilizar técnica de lavagem das mãos; Avaliar sinais vitais; Administrar medicação; Fazer balanço hídrico; Restringir líquidos; Prestar cuidados meticulosos à pele; Providenciar alimentos especiais e preferidos.

4. SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM

O enfermeiro tem um papel importantíssimo no cuidado à criança renal, um dos pontos chave é o incentivo ao autocuidado, de modo a facilitar a cooperação e adesão do paciente ao tratamento, além de estimulá-lo a enfrentar as mudanças cotidianas e alcançar o seu bem-estar.

A partir desse princípio temos como ferramenta a SAE de trabalho a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), que é um dos meios que o enfermeiro aplica seus conhecimentos para a assistência ao paciente e define o seu papel. Além de colaborar para organização, o direcionamento do trabalho do enfermeiro e para um melhor relacionamento deste com o paciente, uma vez que a aplicação da SAE nos aproxima deste paciente, e portanto nos proporciona um cuidado humanizado, individual, sistematizado e de qualidade.

4.1. POSSÍVEIS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM PARA AFECÇÕES RENAIS NA INFÂNCIA

Segundo NANDA (2012-2014) foi formulado os seguintes diagnósticos:

 Dor aguda associada à inflamação e infecção da uretra, bexiga e outras estruturas do trato urinário;

 Alto risco de infecções relacionado à redução das defesas corporais;

 Sobrecarga hídrica evidenciado pelo ambiente hospitalar susceptível;

 Volume excessivo de líquidos relacionado a mecanismos reguladores comprometido, evidenciado por edema nos MMII;

 Alto risco de integridade da pele comprometida em conseqüência do edema e redução das defesas corporais.

 Eliminação urinária alterada, relacionado à infecção do trato urinário;

 Nutrição alterada (inferior às exigências corporais), devido à náuseas, vômitos, dieta restritiva;

4.2. INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM

Em geral os cuidados de enfermagem com a criança cominsuficiência renal é idêntico ao dos adultos, embora existam algumas considerações especiais para os pacientes pediátricos.As crianças muitas vezes apresentam reações de agressão, ansiedade, negativismo, depressão, tendências às fobias, medos de escuro, de médicos, hospitais, cirurgia, medicamentos e até mesmo o da morte. Os medos irreais são geralmente ligados às agulhas, procedimentos radioterápicos e sangue, supressão ou negação dos sintomas, nesse caso o enfermeiro é quem vai garantir a segurança dessa criança(NETTINA, 2005).

Há várias possíveis intervenções a serem feitas, dentre elas destacamos: proteger a criança contra os efeitos da diminuiçãodo nível de consciência e de movimentos involuntários, mantendo as grades laterais do berço elevadas e acolchoadas, quando necessária, atentar para possível atividade convulsiva, atentar aos níveis de uréia, creatinina, eletrólitos e cálcio, bem como comunicar as anormalidades de imediato, promover o Equilíbrio Hídrico, garantir a nutrição adequada, incentivar a ingestão hídrica apropriada às refeições(NETTINA, 2005).

5.CONSIDERAÇÕES FINAIS

Diante do que foi visto, consideramos que as afecções renais na infância persistem como um problema de fácil tratamento e cura a partir dos cuidados específicos. O principio fundamental é observar, orientar e tratar os pacientes contribuindo para a minimização deste problema. Essas medidas devem ser padronizadas a partir de um plano assistencial conferido à equipe de enfermagem maior comprometimento e responsabilidade em executar os cuidados respaldados e fundamentados num conhecimento técnico e científico.

Em relação às ações de enfermagem identificou- se que a mesma tem um poder de percorrer e atuar no controle e prevenção, minimizando de forma gradativa as principais conseqüências provocadas as crianças acometidas com nefropatias, cabendo ao profissional gerenciar a equipe, através dos cuidados e rotinas durante a realização do serviço, sempre valorizando o cuidado humanizado e visando à qualidade do cuidado e conseqüentemente o bem-estar do paciente.

6.REFERÊNCIAS

1. Bombonato L. C. Infecção do trato urinário infantil um problema de nefrologia pediátrica. Academia de ciência e tecnologia, São Paulo: out, 2010.

2 Bergstein JM.Síndromenefrótica. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Tratado de Pediatria. 16a ed. Rio de Janeiro (RJ): Guanabara Koogan; 2002. p.1568-72.

3. Baqi N, Singh A, Balachandra S, Ahmad H, Nicastri A, Kytinski S, et al. The paucity of minimal change disease in adolescents with primary nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol. 1998 Feb;12(2):105-7.

4. Chan JC. Lessons from 20 years of leading a pediatric nephrology program. Nephron, 1998;78(4):378-88.

5. Engel DL, Pope JC, Adams MC, Brock JW, Thomas JC, Tanaka ST. Risk factors associated with chronic kidney disease in patients with posterior urethral valves without prenatal hydronephrosis. J Urol. 2011 Jun;185(6 Suppl):2502-6.

6. Kim CM, Hhn HW, Lee BS, Park YS. Analysis of isolated proteinuria on school urinary mass screening.J Korean Soc. Pediatr Nephrol. 2002 Apr;6(1):61-67.

7. Gearhart JR, Herzberg gz, Jeffs RD. Childhood urolithiasis: experiences and advances.Pediatrics. 1991 Apr;87(4):445-50.

8. Hricik DE, Chung-Park M, Sedor JR. Glomerulonephritis. N Engl J Med, 1998 Sep24;339(13):888-99.

9. Levy FL, Adams-Huet B, Pak CY. Ambulatory evaluation of nephrolithiasis: an update of a1980 protocol. Am J Med 1995 Jan;98(1):50-9.

10. Miliner DS, Muphy ME. Urolithiasis in pediatric patients. Soc. Pediatr Nephrol. Mayo Clin Proc. 1993Mar;68(3):241-8.

11. Nettina SM. Pratica de enfermagem. 8ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2005.

12. Nascimento LC. A Enfermagem da família na assistência à criança com câncer [tese]. Ribeirão Preto (SP): EERP/USP; 2003.

13. Ozokutan BH, Kucukaydın M, Gunduz Z, Kabaklioglu M, Okur H, Turan C. Urolithiasis in childhood. PediatrSurgInt, 2000;16(1-2):60-3.

14. Peres LAB, Bertol MFR. Doenças renais na infância. Rev. Med. Res., Curitiba, v.14, n.3, p. 186-192, jul./set. 2012. Disponível em: https://blu174.mail.live.com/mail/ViewOfficePreview.aspx?messageid=mgVXWSsJpu5BGUw9idZ19F2g2&folderid=flinbox&attindex=1&cp=-1&attdepth=1&n=72465413. Acesso em: novembro, 2014.

15. Price E, Pallett A, Gilbert RD, Williams C. Microbiological aspects of the UK NationalInstitute for health and clinical excellence (NICE) guidance on urinary tract infection in children. J AntimicrobChemother. 2010 May;65(5):836-41.

16. Pietrow PK, Pope JC, Adams MC, Shyr Y, Brock JW. Clinical outcome of pediatric stone disease. J Urol. 2002 Feb;167(2 Pt 1):670-3.

17. Polinski MS, Kaiser BA, Baluarte HJ. Urolithiasis in childhood.PediatrClin North Am. 1987Jun;34(3):683-710.

18. Schlager TA. Urinary tract infections in children younger than 5 years of age: epidemiology, diagnosis, treatment, outcomes and prevention. Paediatr Drugs. 2011;3(3):219-27.

19. Unwin RJ, Capasso G. The renal tubular acidosis. J R Soc Med. 2001 May;94(5):221-5.

...