ESSIS: DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO

PROTOCOLOS CLÍNICOS da COOPERCLIM – AM

SEPSE: DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO

Autor: Antonio Luiz Boechat1

1 – INTRODUÇÃO

A sepse é definida como uma síndrome de resposta inflamatória (SIRS), motivada por

um agente agressor, associado à infecção sistêmica 1. Tem alta mortalidade e representa

cerca de 24 a 32% dos custos totais de uma, UTI 2-4,8. Estudos no Brasil revelam mortalidade

variando entre 52,2% a 65,3% para o choque séptico 5-7. Apesar da alta mortalidade e

prevalência, trata-se de uma doença com curso clínico heterogêneo e ampla variação clínica.

A razão para este fato está relacionada a diferentes fatores como origem do sítio de infecção,

virulência do agente etiológico, estado de competência imunológica do paciente, entre

outros8. Alguns fatores imunogenéticos e moleculares têm sido relacionados à fisiopatologia

da sepse, tais como a hereditariedade e a expressão gênica nas diversas fases da doença. As

primeiras evidências da participação hereditariedade nas síndromes infecciosas mostraram a

maior incidência de sepse nos filhos de pais que morreram de infecções 9. Por mais de uma

década tem havido considerável interesse na possibilidade de variações genéticas

influenciarem a vulnerabilidade de indivíduos a infecções 10. Recentemente, foi observado

que o tratamento precoce com metas específicas é capaz reduzir de forma importante sua

mortalidade. Com essas novas evidências sua abordagem e recomendações de tratamento

foram atualizadas. Em 2003 foi instituída a Campanha Sobrevivendo a Sepse (Sepsis

Surviving Campaing), reunindo as melhores evidências disponíveis, sendo revisada em 2008,

com objetivo de reduzir a mortalidade da desta patologia 11. Considerando que o Brasil tem

um dos mais altos índices de morte da doença 12 em 2007 a Campanha Sobrevivendo a Sepse

foi implantada em 43 hospitais no Brasil, exceto na Região Norte, tendo por meta obter

redução no risco relativo de morte da sepse em 25% após 2,5 anos do início da campanha.

2 - DEFINIÇÕES E DIAGNÓSTICO

Desde que Schottmueller em 1914 estabeleceu pela primeira vez a relação direta entre

a presença de microrganismos na corrente sangüínea e o aparecimento de sinais e sintomas

sistêmicos, muitos termos foram aplicados para definir a sepse13. Atualmente, a sepse é

definida como uma síndrome clínica com Síndrome de Resposta Inflamatória Sistêmica

(SIRS) associada à infecção14,15. Diversos sinais e sintomas podem estar presentes, devendo

ser lembrados em função da dificuldade diagnóstica, sobretudo em pacientes graves cujas

patologias são complexas e com freqüência já estão em uso de antimicrobianos (Tabela 1).

O quadro de sinais e sintomas de sepse sugerida pela Sepsis Definition Conference em

200115 é um guia útil ao diagnóstico, de tal forma que quando presentes sem outra explicação

possível o diagnóstico de sepse deve ser considerado (Tabela 2). Deve ser ressaltada a

necessidade de diagnóstico precoce de maneira que as intervenções de alto impacto na

morbimortalidade da sepse possam ser instituídas no tempo adequado. Sabe-se que as seis

primeiras horas após o diagnóstico constituem-se a janela de oportunidade do tratamento da

sepse e a terapia de otimização precoce de variáveis fisiológicas, quando aplicada nesta fase,

é capaz de reduzir a mortalidade da sepse grave e choque séptico em cerca de 16%16-17.

3 - ELEMENTOS DA FISIOPATOLOGIA DA SEPSE

O desenvolvimento de sepse após injúria orgânica ou infecção é determinado não só

pelo agente agressor, virulência do patógeno, mas sobretudo por caracteres genéticos do

indivíduo. O somatório destes fatores combinados desencadeia uma série de eventos

imunológicos, metabólicos e hemodinâmicos que culmina com o estado que tem sido

chamado de sepse. A quebra de barreiras anatômicas, injúria orgânica ou a simples redução

da competência imunológica de um indivíduo possibilita a invasão microbiana de tecidos.

Cada microrganismo tem um caráter molecular próprio, como os lipopolissacarídeos de

membrana das bactérias gram negativas, açúcares da parede celular de fungos, etc. Esse

caráter é denominado de Padrão Molecular Associado ao Patógeno (ou PAMPS). Uma vez

que invadem e multiplicam-se nos tecidos, esses patógenos são identificados pelas células

dendríticas e outras células do sistema imune através de receptores que reconhecem padrões

moleculares chamados Toll-Like receptors (ou TLR's)18. Uma vez identificados pelas células

dendríticas, cuja função é apresentar antígeno aos linfócitos, é disparada a resposta imune

adaptada. A secreção de citocinas como Fator de Necrose Tumoral, IL-6, IL-2 entre outras,

produzirão uma sequência de eventos genéticos, bioquímicos e clínicos. Haverá febre,

adinamia e sintomas gerais de inflamação/infecção (por ação das citocinas