O Termo de Estrabismo

Termo de Cobertura Parcial Temporária – TCPT

Eu,_________________________________________________, inscrito(a) no CPF sob o nº _________________________, declaro estar ciente de que me foi esclarecido que tenho o dever legal de informar por meio do correto preenchimento da Declaração de Saúde, o conhecimento da existência de doenças ou lesões preexistentes (DLP), sendo eu ou alguém na qualidade de dependente do plano o portador da mesma, à época da assinatura do contrato ou ingresso contratual, sob pena de caracterização de fraude, ficando, neste caso: (i) sujeito(a) à suspensão da cobertura ou à rescisão unilateral do contrato pela Operadora, nos termos da lei federal que rege os planos de saúde (inciso II do parágrafo único do art. 13 da Lei nº 9.656, de 1998); e (ii) ficando também responsável pelo pagamento das despesas realizadas com o tratamento da doença ou lesão omitida.

Também fui esclarecido de que:

I- Sendo declarada DLP, haverá Cobertura Parcial Temporária (CPT) com restrição de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade coronariana ou neonatal) e procedimentos de alta complexidade – PAC (tomografia, ressonância, etc.*) EXCLUSIVAMENTE relacionados à doença ou lesão declarada, até 24 meses, contados desde a assinatura do contrato. Após o período máximo de 24 meses da assinatura contratual, a cobertura passará a ser integral de acordo com o plano contratado. (Texto da Carta de Orientação ao Beneficiário)

II- NÃO haverá restrição de cobertura para consultas médicas, internações não cirúrgicas, exames e procedimentos que não sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados à doença ou lesão preexistente declarada, desde que cumpridos os prazos de carências estabelecidas no contrato. (Texto da Carta de Orientação ao Beneficiário)

Após todas as orientações e leituras de documentos, conforme determinado pela Resolução Normativa (RN) nº 162, de 17/10/2007, e o preenchimento da Declaração de Saúde, declaro _______________________________________ portador da doença ou lesão abaixo:

• Doença ou Lesão Preexistente: Estrabismo

• Respectiva Classificação Internacional de Doenças (CID), se houver: H49, H50 e H51.

Dessa forma, será de até 24 meses, contados desde a assinatura do contrato, o período de carência para cobertura dos procedimentos de cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade coronariana ou neonatal) e procedimentos de alta complexidade – PAC (tomografia, ressonância, etc.*) exclusivamente relacionados à doença ou lesão declarada, listados no Rol de Procedimentos em vigor à data da solicitação, em especial os abaixo listados a seguir:

• Correção cirúrgica das patologias supracitadas por qualquer via ou método.

• Cirurgias para correção de complicações de tratamento prévio;

• Cirurgia para tratamento de recidivas por qualquer via ou método.

• Tratamento para o estrabismo ou doenças relacionadas com o estrabismo.

Ciente.

Assinatura:_______________________________________