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FICHA DE ANAMNESE INFANTIL

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Suas informações serão mantidas em sigilo absoluto

Data da Consulta:_______/________/________        Pront nº:__________

Nome Completo:_____________________________________________________________________

Como prefere ser chamado: ______________________________________________________

Enderenço:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Cidade________________________________ Cep:________________________________

Tel: (    )_______________________________________

Escolaridade: ________________________________________________

Data de Nascimento:________/________/__________ Idade: ____________ Sexo (  )F. (  )M.

Cor: (  ) Parda. (   ) Branca..  (   ) Negra. (   ) Amarela.  Religião: _________________________

 Queixa principal:

O que levou o paciente a procurar atendimento?: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Rotina da família:

Qual a rotina do Pr durante o dia: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Como é o trabalho do (s) Cuidador (s):__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

DOENÇA PREVIA:

Hábito:            Apetite: (  ) normal  (  ) reduzido    (  ) aumentado    (  ) hábito de beliscar

Mastigação: (  ) devagar  (  ) rápida  

Ritmo Intestinal: (  ) normal  (  ) constipado  (  ) diarreia  (  ) flatulência

Alterações gástricas:  (    ) Náuseas  (    ) Vômitos  (   ) Pirose  (   ) Gastrite   (   ) ausente

Hábito Intestinal:

(  ) Diário      Mais de 2x por dia (     )

((  ) de 1 a 3x na semana     (  ) De 4 a 6x na semana

Consistência das fezes:

(  ) Liquida             (  )  Pastosa       (  ) Ressecada

Teve perda de peso recentemente: (  ) Sim (    ) Não

Quantos? ___________________________________________________________

Há diabéticos na família? ______ Parentesco:_______________________

HISTORICO CLÍNICO:

Possui algumas das patologias relacionadas abaixo ou há casos na Família?

Diabetes: (  )  Colesterol: (  )  Problemas gástricos: (  )  Problema Cardíaco: (  )

Ansiedade:(  )   Hipertensão Arterial: (  ) Transtorno Alimentar: (  )  Convulsões: (  )

(    ) Dor de cabeça frequente

Qualidade do sono:

Que horas costuma acordar? _______________

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