Patologia Clinica

Diagnostico e exames para Hipotireoidismo

Para o diagnóstico correto do hipotireoidismo, torna-se necessário que o dado da anamnese, do exame físico e dos exames complementares de rotina, seja aliados as determinações dos níveis hormonais, que indicarão hipofunção glandular. Em síntese, as determinações hormonais são essenciais para a identificação das endocrinopatias, de modo a possibilitar  um  diagnostico preciso e, consequentemente, estabelecer a conduta terapêutica mais adequada.

Procedimento Laboratoriais de Triagem

O hemograma pode revelar anemia normocítica normocrômica arregenerativa em cerca de 30% dos hipotireóideos. Apesar de ainda não completamente elicidado, especula-se que essa anemia seja causada pelo decréscimo do consumo de O2, o que leva a diminuição da produção de eritropoetina e ao aumento na concentração de 2,3 – difosfoglicerato nos eitrócitos. Esses fatores diminuem a demanda da produção de eritrócitos. Esses fatores diminuem a demanda da produção de eritrócito.
As anormalidades bioquímicas mais comuns são a hipercolesterolemia em jejum, achado laboratorial em aproximadamente 75% dos pacientes, seguida tanto de hiperlipidemia quanto de hipertrigliceridemia. A hipercolesterolemia ocorre em virtude do decréscimo do metabolismo do colesterol, da redução da utilização e do concomitante aumento da produção tanto na excreção do colesterol quanto na conversão dos lipídios em ácidos biliares.

No entanto, hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia podem estar relacionadas com outro distúrbios não tireoidianos, como dieta rica em gordura, hiperadrenocorticismo, diabetes mellitus, síndrome nefrótica, dislipoproteinemia primaria e distúrbios de colestase.

A creatinoquinase (CK) foi há algum tempo referida como alteração comum no hipotireóideo, devido a uma “miopatia hipotireoidiana”. No entanto, estudos de cães com hipotireoidismo, com e sem miopatias, não encontraram nenhuma relação com as concentrações de CK. Em um estudos de Dixon et ak., 35% dos cães eutireoideos apresentaram aumento de CK, porem cães eutireoideos com sintomas semelhantes também apresentaram o mesmo aumento de CK em 35% dos casos. Portanto, a atividade da CK circulante parece ter pouco ou nenhum valor no diagnostico da doença.

Os valores aumentados de frutosamina em pacientes hipotireóideos ocorrem devido à redução no turnover proteico, em vez de qualquer alteração no controle glicêmico. Em um estudo de Dixon et AL, após a exclusão de diabetes mellitus, a frutosamina apresentava especificidade para o diagnostico de hipotireoidismo maior que 80%.  Nesses pacientes, o valor da frutosamina encontra-se próximo ao limite Maximo do valor de referencia ( 300 nmol\l) em vez de nitidamente acima desse limite. Portanto, a frutosamina pode ser útil no rastreio de hipotireoidismo em pacientes não diabéticos.

Biópsia

As biópsias de pele são geralmente realizadas em caninos com suspeita de alopecia endócrina, especialmente se os testes diagnósticos de triagem (incluindo testes de avaliação da função da glândula tireóide) não identificarem a causa. Algumas alterações histopatológicas consideradas específicas do hipotireoidismo podem ser observadas como pele espessada, aumento de conteúdo de mucina dérmica, comedões, as quais constituem uma indicação para uma avaliação subseqüente da função da glândula tireóide. Já a biópsia tireoidiana é um método extremamente útil e confiável para o diagnóstico do hipotireoidismo e diferenciação das formas primaria e secundária. Esse procedimento é invasivo e pode levar a paralisia de laringe e/ou lesão de tecido da paratireoide.

Radiografia e Ultrassonografia

Nos exames de imagem, o raio X convencional não é um procedimento de rotina para a avaliação de hipotireoidismo canino. Se o hipotireoidismo desenvolveu-se a partir e um tumor invasivo da tireóide, o raio X torácico pode ajudar na visualização de metástases. Cães com hipotireoidismo congênito podem mostrar anormalidades ósseas como atraso no fechamento das epífises, disgenesia epifiseal, corpo vertebral diminuído, entre outras.

Os achados ultrassonográficos de cães hipotireoideos são variáveis e incluem hipoecogenicidade do parênquima comparado com a musculatura ao redor, decréscimo no tamanho e volume dos lobos e de toda glândula e superfície irregular da cápsula. Resultados sugestivos na ultra-sonografia podem ser úteis juntamente com os testes endócrinos para diferenciar cães hipotireoideos de cães eutireoideos com doença não tireóidea. A cintigrafia nuclear consiste na determinação da absorção do iodo radioativo pela glândula tireóide num determinado período de tempo. Em cães normais, o pico da absorção (48-72 horas após a administração) é de 15% da dose administrada. A absorção de menos de 5% da dose caracteriza um cão com hipotireoidismo primário. Esse teste mostra-se relativamente insensível para o hipotireoidismo, sendo impraticável para o uso de rotina.

Testes de Função da Glândula Tireoide

A função da glândula tireoide pode ser determinada tanto pelas concentrações basais dos hormônios tireoidianos quanto por testes que avaliam resposta da glândula e determinados estímulos.

Os testes da função da glândula tireóide, que mensuram as concentrações de T4 e fT4 juntamente com a concentração sérica de TSH, são os mais indicados e utilizados para avaliar a função da tireóide em cães suspeitos de hipotireoidismo. Como a T3 e a rT3, na grande maioria, são formadas em locais extratireoidianos, a mensuração das concentrações séricas de T3, fT3 e rT3 não é recomendada para avaliação da glândula tireóide nos caninos ou pelo menos não é um teste de primeira escolha. Os principais testes utilizados são: - Concentração sérica basal de T4 total: essa determinação é realizada pela técnica de radioimunoensaio (RIA), mais exata do que o método ELISA e pode propiciar importante informação para o descarte do diagnóstico de hipotireoidismo. O teste da concentração total de T4 inclui a mensuração da T4 livre e da T4 ligada ás proteínas do sangue. O problema quando se usa esse método para o diagnóstico de hipotireoidismo é o fato dos animais não hipotireoideos apresentarem concentrações baixas ou no limite inferior de T4, ou seja, os valores de animais eutireóideos e hipotireoidismo acabam sobrepondo-se. Esse fato pode ocorrer devido a vários fatores como flutuação sérica normal de T4, variação devido a idade e a raça, doença não tireóidea e influência de certas drogas, consideraram valores entre 1,5 e 4,3 μg/dl normais e valores abaixo de 0,85μg/dl consistentes com cães hipotireoideos. Nelson (2006) não recomenda a utilização de um valor arbitrário de T4 sérico para distinguir o eutireoidismo do hipotireoidismo, mas sim a avaliação dos resultados com base na anamnese, no exame físico e outros dados clínicos patológicos. Scott-Moncrieff e Guptill-Yoran (2004) aconselham confirmar o diagnóstico de hipotireoidismo com um teste dinâmico da função tireoidiana como, por exemplo, o teste de estimulação com TSH ou TRH. - Concentração sérica basal de fT4: é melhor que a mensuração de T4 total para avaliar a função da glândula tireóide pois a concentração da fT4 é menos afetada por fatores que alteram a ligação protéica. Além disso, a fT4 parece ser menos afetada por doenças não tireóideas e pelo uso de drogas do que a T4 total. O melhor método para determinação sérica de fT4 é a diálise de equilíbrio modificada (MED). Os anticorpos anti-hormônio da tireóide circulantes não interferem nos resultados de ft4 determinados pelo método de MED. De acordo com Scott-Moncrieff e Guptill-Yoran (2004), esse método é difícil e demorado, sendo muitas vezes substituído alternativamente por radioimunoensaios (RIE) próprios para o uso humano, que infelizmente não mostram resultados fidedignos. Nelson (2006) preconizou que os valores séricos de fT4 obtidos pela técnica modificada de diálise de equilíbrio superiores a 1,5 ng/dl são consistentes com eutireoidismo e valores inferiores a 1 ng/dl (principalmente inferiores a 0,5 ng/dl) são sugestivos de hipotireoidismo, admitindo-se que a anamnese, o exame físico e as anormalidades laboratoriais também sejam consistentes com a doença. -Concentrações de T3 total: essa mensuração não é recomendada para o diagnóstico de hipotireoidismo pois concentrações de T3 mostram-se normais em muitos cães hipotiroideos. Concentrações elevadas de T3 e T4 em cães com suspeita de hipotireoidismo podem ser consistentes com a presença de anticorpos contra os hormônios tireóideos. Concentração basal de TSH canino endógeno: Atualmente existem duas provas de TSH canino (TSHc) considerados: o teste imunorradiométrico disponível e um teste caseiro. Infelizmente, as concentrações mensuradas do TSHc em cães hipotireoideos sobrepõem os valores de cães eutireóideo com doença concomitante, e cerca de 20% de caninos hipotireóideos tem concentrações de TSHc normais (inferiores a 0,6 ng/dl). Em muitos estudos, a sensibilidade e a especificidade do teste de TSHc tem atingido aproximadamente 80% (NELSON, 2006). A concentração de TSHc deve sempre ser interpretada em conjunto com as concentrações séricas de T4 e fT4, onde em uma amostra com T4 e fT4 baixos e TSHc alta em um animal com histórico e exames compatíveis embasam um diagnóstico de hipotireoidismo primário. Já o encontro de concentrações normais de TSHc, T4 e fT4 descarta o hipotireoidismo. Qualquer outra combinação de concentrações séricas TSHc, T4 e fT4 é de difícil interpretação.

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