Prontuário Individual
Por: wartavares10 • 8/5/2017 • Exam • 800 Palavras (4 Páginas) • 158 Visualizações
INFORMAÇÕES INDIVIDUAIS:
1. NOME:_____________________________________________________________________ IDADE:______ ANOS
2. ENDEREÇO: _______________________________________, nº ______ BAIRRO: __________________________
TELEFONE / CELULAR: ___________________________________________
3. ALUNO: PRECISA DE CUIDADOS COM A SAÚDE: ( )SIM ( )NÃO QUAIS? ______________________________
______________________________________________________________________________________________ .
4. INFORMAÇÕES DE MORADIA
SITUAÇÃO HABITACIONAL ( ASSINALE com X):
RUA PAVIMENTADA ( )SIM ( )NÃO LUZ ELÉTRICA ( )SIM ( )NÃO
ESGOTO ( )SIM ( )NÃO ÁGUA ENCANADA ( )SIM ( )NÃO
( )CASA ( )APARTAMENTO
( )PRÓPRIA ( )ALUGADA/ ALUGUEL R$ ___________
( )CEDIDA ( )FINANCIADA / PRESTAÇÃO R$ ___________
5. BENS / ASSINALEM ABAIXO OS QUE POSSUÍREM:
( )CARRO ( )GELADEIRA ( )COMPUTADOR ( )MÁQUINA DE LAVAR
( )TELEFONE /CELULAR ( )APARELHO DE DVD ( )FORNO MICRO-ONDAS ( )TANQUINHO
( )TV ( )NOTEBOOK/TABLET ( )TV POR ASSINATURA ( )INTERNET
6. INFORMAÇÕES FAMILIARES (Caso more com os pais ou outro responsável)
ESTADO CIVIL DOS PAIS:
( )CASADOS ( )SEPARADOS ( )DIVORCIADOS ( )VIÚVO (A) ( )UNIÃO ESTÁVEL
7. COMPOSIÇÃO FAMILIAR | |||
LISTAR TODOS QUE MORAM NA CASA (INCLUINDO O CANDIDATO) | |||
INDICAR A RENDA DE TODOS QUE TRABALHAM NA CASA | |||
NOME | PARENTESCO | PROFISSÃO | RENDA-BRUTA |
Data de Inscrição: / /2017
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