Check List

Formulário de Descrição de Ambientes

Nome do Ambiente: Funções que atuam neste:

Área: Local: Dimensões: ______ x ______ Pé-direito:

Piso: Cimento Cerâmica Madeira Pedra Alumínio

Cor:

Concreto Borracha Pavilfex Plástico Outro:

x Blockets Zinco Carpete Ferro Obs.:

Paredes: Blocos Concreto Tijolos de Barro Tijolo Queimado Madeira Fórmica

Cor: Concreto Borracha Pavilfex Pedra Outro:

Revest. Cerâmico x Reboco Pintura Látex Pintura Óleo Granilha

Cor: Quartzo Textura Grafiatto Pedra Outro:

Forro: Laje Pré Moldada Gesso Madeira Laminado Outro:

Cor: Laje Maciça Zinco Plástico Acrílico Outro:

Revest. Cerâmico x Reboco Pintura Látex Pintura Óleo Granilha

Cor: Quartzo Textura Grafiatto Pedra Outro:

Telhas: Barro Gesso Madeira Laminado Fibra de Vidro

Águas: Concreto Fibrocimento Pedra Zinco Outro:

Estrutura Pré Moldada Madeira Perfil Metálico Concreto Armado Outro:

Janelas: Quantidade: Dimensões: ______ x ______

Material: Alumínio Ferro Madeira Aço Outro:

Tipo: Abrir Guilhotina Basculante Correr Outro:

Vãos: Quantidade: Dimensões:

El. Vazados: Tipo: Dimensões:

Portas: Quantidade: Dimensões: ______ x ______

Material: Alumínio Ferro Madeira Aço Outro:

Tipo: Abrir Guilhotina Pantográfica Correr Outro:

Iluminação: N° de Luminárias: Lâmpadas por Luminária: Watts:

Tipo: Fluorescente Mercúrio Mista H.O. Outro:

Tipo: Halógena Incandescente Outro:

Obs.: Faça o croqui do ambiente e do que nele há, assim como as irregularidades encontradas no verso desta.

No local acima foram encontrados (móveis, máquinas, equipamentos, materiais, etc.):

Avaliações Quantitativas:

PONTO DE MEDIÇÃO ILUMIN RUÍDO CALOR OBSERVAÇÕES

(LUX) (DB-A) WB GT DB WBGT in

01-

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Infiltração Solar

Croqui do Ambiente com a numeração do Perfil Ambiental:

Reconhecimento de Riscos Ambientais nos Locais de Trabalho:

Riscos Ambientais (assinale os agentes a que a função de expõe, bem como o tipo de exposição):

( ) Ruído (P / M / I / L / G)

Fonte: ( ) Vibrações (P / M / I / L / G)

Fonte: ( ) Radiações Ioniz. (P / M / I / L / G)

Fonte:

( ) Rad. Não Ion. (P / M / I / L / G)