Importância dos registros médicos inseridos em um gráfico de pacientes

Os registros efetuados pela equipe de enfermagem (enfermeiro, técnico e auxiliar

de enfermagem) têm a finalidade essencial de fornecer informações sobre a assistência

prestada, assegurar a comunicação entre os membros da equipe de saúde e garantir

a continuidade das informações nas 24 horas, condição indispensável para a compreensão

do paciente de modo global.

Os registros realizados no prontuário do paciente tornam-se um documento legal

de defesa dos profissionais, devendo, portanto, estar imbuídos de autenticidade e de

significado legal. Os mesmos refletem todo o empenho e força de trabalho da equipe

de enfermagem, valorizando, assim, suas ações.

Todo documento particular, caso da documentação de enfermagem, para ser considerado

autêntico e válido deverá estar legalmente constituído, ou seja, possuir assinatura do

autor do registro (artigo 368 do Código do Processo Civil - CPC) e inexistência de rasura,

entrelinhas, emenda, borrão ou cancelamento, características que poderão gerar a

desconsideração jurídica do documento produzido como prova documental (artigo 386

do CPC). Salientamos que as declarações constantes do documento particular, escrito

e assinado, presumem-se verdadeiras em relação a quem o assinou (artigo 368 do CPC),

fator importante na defesa profissional em processos judiciais e éticos.

Quando, todavia, um documento contiver declaração de ciência, relativa a determinado

fato, o documento particular apenas provará a declaração, mas não o fato declarado

(parágrafo único, do artigo 368 do CPC), por isso a importância de cada profissional

registrar seus atos e não os de outros.

A documentação de enfermagem, inserida no prontuário do paciente,

é importante como fonte de ensino e pesquisa, servindo à auditoria, à avaliação do

cuidado e às questões legais, o que determina a necessidade de conhecimento dos

deveres e obrigações por parte dos profissionais de enfermagem. Esta documentação

assegura direito constitucional do paciente de decisão sobre sua vida e autonomia,

reforçado pela Lei Estadual de São Paulo nº 10.241/99, mais conhecida por Lei Covas