Monitoramento de ventilação

7 Monitoração durante suporte ventilatório

A ventilação mecânica promove uma grande alteração na fisiologia do paciente. O gradiente de pressão transpulmonar normal fica invertido, quando em lugar de uma diminuição na pressão intratorácica usa-se um aumento na pressão da via aérea para insuflar os pulmões durante a inspiração. Portanto, a ventilação mecânica não afeta só a excreção pulmonar de dióxido de carbono (CO2), mas também a oxigenação do sangue capilar pulmonar, a hemodinâmica central e o fluxo periférico de sangue. Para auxiliar na avaliação dos efeitos cardiopulmonares favoráveis e adversos, deve-se fazer monitoração adequada da ventilação, da oxigenação e da circulação sempre que se emprega ventilação mecânica para suporte ventilatório.

Todos os respiradores mecânicos devem ser equipados com monitor de pressão da via aérea, oxímetro de fluxo, que indique a falta de suprimento de oxigênio, e um monitor para detectar baixa pressão no circuito. A medida on-line da concentração de oxigênio inspirado é enfaticamente recomendada. A menos que haja cateter intra-arterial in loco e esteja disponível um analisador de gases, deve-se fazer a monitoração contínua da oxigenação do sangue medindo-se a PETCO2 ou a PTCCO2. A monitoração da oxigenação do sangue arterial, utilizando o oxímetro de pulso ou o sensor de PTCO2 é necessária se a análise imediata da amostra do sangue arterial não for possível. Todos os pacientes em uso de terapia ventilatória devem ter monitoração contínua do ECG e a pressão arterial medida intermitentemente com esfigmomanômetro. Uma pessoa treinada em manipular a via aérea e a ventilação arterial deve estar sempre presente na unidade onde a terapia ventilatória está sendo realizada. Essas exigências de monitoração constituem o mínimo, devendo ser expandidas de acordo com a necessidade individual do paciente e as situações clínicas.

7.1 Monitoração da ventilação

A monitoração da função ventilatória é essencial para qualquer forma de suporte respiratório, incluindo aqueles casos em que a ventilação artificial por si só não está sendo utilizada. Em pacientes com doença pulmonar crônica, mesmo a oxigenoterapia requer avaliação periódica da ventilação, para detectar a depressão respiratória resultante da supressão do estímulo respiratório pela hipoxia. A monitoração da função ventilatória deve indicar a adequação da ventilação alveolar e a quantidade de trabalho respiratório necessária para sustentá-lo.

Ao avaliar a função ventilatória, deve-se ter em mente que tanto o trabalho respiratório quanto a adequação da ventilação alveolar dizem respeito a paciente em circunstâncias clínicas definidas. Um dado nível de trabalho muscular respiratório pode ser bem tolerado por um paciente — antes saudável — admitido no hospital com infecção pulmonar aguda, mas não pelo mesmo paciente depois de ter desenvolvido falência de múltiplos órgãos com síndrome de angústia respiratória.

Da mesma forma, o paciente pode ser capaz de manter uma ventilação espontânea adequada em condições normais, mas desenvolver falência ventilatória quando a produção de CO2 aumenta como resultado de infecção ou de sobrecarga de carboidratos. O trabalho respiratório não tem definido um padrão ideal de uma variável que pudesse indicar o ponto satisfatório em que se poderia realizar uma monitoração cuidadosa. Assim, o trabalho da respiração só pode ser monitorado através de avaliação clínica repetida. A compatibilização entre a ventilação alveolar e a produção de dióxido de carbono, contudo, é acuradamente indicada pela tensão parcial do dióxido de carbono no sangue arterial (PaCO2) que é, portanto, facilmente monitorada. A maneira mais rápida e simples de avaliar a função respiratória é através da observação direta da respiração e da ausculta dos sons pulmonares. Nenhum monitor fornece informação sobre a mecânica respiratória comparável à obtida por olhos e ouvidos treinados.

Uma vez que a pronta correção dos distúrbios da ventilação e da oxigenação pode salvar a vida, as decisões iniciais sobre a terapia respiratória frequentemente devem ser tomadas somente pela avaliação clínica. A observação da simetria e da mudança de volume do tórax, dos tempos inspiratório e expiratório e das qualidades dos sons respiratórios nos diversos campos pulmonares dá uma estimativa do volume corrente (VT), da intensidade e da localização da obstrução da via aérea e da distribuição da ventilação. A quantificação adicional da frequência respiratória, a observação de retrações supra-esternais intercostais e subcostais e a avaliação da utilização dos músculos acessórios inspiratórios e expiratórios fornecem uma estimativa do volume ventilatório minuto e do trabalho respiratório. O aparecimento de alterações erráticas na profundidade e na frequência respiratória indica fadiga e a necessidade imediata de suporte ventilatório, para evitar a parada respiratória.

Embora o exame clínico do sistema respiratório seja razoavelmente confiável e o único método de avaliação facilmente disponível do trabalho respiratório, ele é completamente inadequado para estimar a adequação da ventilação alveolar em relação à excreção do CO2. Portanto, o diagnóstico de presença ou ausência de insuficiência ventilatória em geral requer a realização de gasometria arterial.

Vários métodos de detecção dos movimentos respiratórios foram concebidos para uma variedade de situações clínicas. Existem sensores disponíveis para detectar movimentos do corpo ou da parede do tórax, ou para detectar mudanças na impedância elétrica torácica. Esse tipo de monitoração é muito comumente utilizado em recém-nascidos com o objetivo de detectar apneia devida ao funcionamento imaturo do centro respiratório. Para essa utilização eles são convenientes, não invasivos, e usualmente confiáveis. Contudo, esses dispositivos não detectam parcial ou totalmente a obstrução da via aérea, se os movimentos respiratórios continuarem com frequência relativamente normal. Quando o monitor dispara alarme indicando apneia, o paciente pode já ter tido hipóxia severa durante um período considerável de tempo. Portanto, os pacientes nos quais problemas ventilatórios e não a parada do centro respiratório podem ocorrer são melhor monitorados com oxímetro de pulso.

7.2 Pressão na via aérea

A pressão da via aérea é a variável mais comumente determinada na monitoração contínua da função ventilatória