Acidente Vascular Cerebral

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAl

INTRODUÇÃO

O acidente vascular cerebral (AVC) é uma síndrome neurológica complexa envolvendo anormalidade usualmente súbita do funcionamento cerebral decorrente de uma interrupção da circulação cerebral ou de hemorragia seja parenquimatosa ou subaracnóidea. Cerca de 85% dos AVC são de origem isquêmica e 15 % decorrentes de hemorragia cerebral. O AVC é altamente prevalente e principalmente devido aos avanços das últimas décadas, deve ser considerada uma emergência médica. O termo “brain attack” é frequentemente utilizado na literatura mundial, em virtude de instalação súbita e para demonstrar a importância de seu diagnóstico e manuseio precoces. Apesar de todos estes aspectos descritos, este tema é cercado de controvérsia e dúvidas. Neste texto será dada uma visão atualizada de aspectos gerais em relação à epidemiologia, fisiopatologia, quadro clínico, diagnóstico, tratamento e prognóstico do AVC, com ênfase no tipo isquêmico, mais prevalente.

EPIDEMIOLOGIA

O AVC está entre as condições médicas mais frequentes, apresentando nos EUA uma incidência de 500.000 casos/ano, sendo uma patologia neurológica ameaçadora, responsável por 20% das mortes cardiovasculares e ocupando o terceiro lugar entre as causas de morte em países desenvolvidos, depois de doenças cardíacas e câncer. Além da grande mortalidade, tal condição acarreta grande morbidade com perda funcional, surgimento de dependência parcial ou completa e consequentemente, elevados custos diretos e indiretos. É a principal causa de incapacidade em pessoas idosas. Estimam-se gastos em torno de 20 bilhões de dólares/ano nos EUA.

FATORES DE RISCO

A maior parte dos conhecimentos atuais sobre fatores de risco para AVC é oriunda do Estudo Framingham, um dos maiores estudos epidemiológicos já conduzidos. Podemos definir dois grupos de fatores de riscos, sendo eles modificáveis ou não. Entre os fatores não modificáveis o principal deles é a idade, havendo clara relação do envelhecimento com o risco de AVC. O risco de AVC começa a se elevar por volta dos 60 anos e dobra a cada década. Outros fatores não modificáveis são a hereditariedade, o sexo e a raça, sendo que o sexo masculino e a raça negra apresentam maior incidência de AVC isquêmico.

Entre os fatores de risco modificáveis, a hipertensão arterial é o principal deles, acarretando um aumento superior a três vezes na incidência de AVC. Há ainda, clara relação direta entre os níveis tensionais e a elevação da incidência do AVC e tanto a elevação dos níveis sistólicos como diastólicos representa aumento de risco. Por outro lado, o controle pressórico diminui em 42% o risco de AVC, com rápido benefício, cerca de 1ano após início do tratamento. Estima-se que para maior eficácia desta redução, os níveis tensionais devam ser normalizados ao invés de apenas reduzidos. As patologias cardíacas, principalmente arritmias potencialmente emboligênicas e entre elas a fibrilação atrial é um fator de risco importante. Diabetes é também um fator de risco claramente definido, apresentando uma relação direta com o controle glicêmico. Tabagismo é outro fator de risco definido, aumentando o risco relativo em 50%. A interrupção de tal hábito reverte o risco para o de uma pessoa não fumante em 2-4 anos. Sedentarismo, estresse, obesidade, uso de anticoncepcional oral são também fatores de risco identificados. A dislipidemia é um fator de risco mais discutível em relação ao AVC. Sabe-se que a dislipidemia é um fator de risco para doença coronariana e obstrução de carótidas, no entanto, estatisticamente não se pôde, pelo menos de forma generalizada pelos estudos até o momento, considerá-la um fator de risco. Alguns estudos, inclusive, evidenciaram que a redução dos níveis de colesterol pode levar a um o aumento da frequência de AVC hemorrágico, provavelmente por interferir na resistência da parede vascular. Níveis de homocisteína, distúrbios hematológicas como a drepanocitose, deficência de proteína S, proteínia C e antitrombina III, além de outros, são fatores de risco mais raramente presentes, devendo ser considerados na análise individual de cada caso, principalmente nos pacientes jovens. Vale ainda salientar o risco potencial de AVC em procedimentos hemodinâmicos e cirurgias cardiológicas.

FISIOPATOLOGIA

Uma vez ocorrida interrupção da circulação arterial, uma série de alterações funcional e estrutural surgirá no território acometido, com estabelecimento de uma “cascata isquêmica” complexa, resultando em última estância em morte neuronal. Por outro lado, áreas vizinhas com perfusão parcial, manterão um funcionamento ainda que anormal, mas potencialmente reversível. Estas áreas, chamadas de “penumbra” são o principal alvo da terapêutica atual.

QUADRO CLÍNICO

Existem várias síndromes neurológicas vasculares que permitem um diagnóstico topográfico relativamente preciso, mas a definição correta da etiologia vascular e ainda, a diferenciação entre um evento isquêmico e hemorrágico só é possível com estudo de imagem de crânio. Apesar de inespecíficos, alguns sinais clínicos indicam mais determinadas patologias. Entre eles, o modo de início é um dos mais indicativos. Déficit de instalação durante o sono sugere AVC isquêmico aterotrombótico, enquanto a instalação súbita, durante a vigília e máxima desde o início, usualmente ocorre no AVC isquêmico embólico. Perda de cosnciência transitória é mais comumente vista no AVC hemorrágico, bem como a apresentação com cefaléia intensa e vômito. Quanto à topografia, o acometimento de circulação anterior (carotidiana) mais comumente resulta em déficits de linguagem (afasia), se ocorrer no hemisfério esquerdo (usualmente dominante para linguagem) e déficit motores desproporcionais, acometendo de forma mais acentuada a face e membro superior e em menor intensidade, o membro inferior ( hemiparesias desproporcional). Já o acometimento da circulação posterior (vértebro-basilar), mais comumente resulta de sintomas de equilíbrio (ataxia), déficits de nervos cranianos, disfagia, disartria, vômito e “sindromes cruzadas”, com déficits motores e de nervos cranianos contralateralmente.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico do AVC fundamenta-se no quadro clínico e exame neurológico, complementado por propedêutica de imagem. O estudo