Acolhimento Cadastro Socioeconômico
Por: CarlaFerBrito • 22/6/2023 • Ensaio • 937 Palavras (4 Páginas) • 55 Visualizações
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Cadastro Socioeconômico
Data: / /
- Identificação do usuário
- Nome: D. N. Idade:
- CPF: RG Estado Civil: CNS: _
- Endereço: _Tel: __
- Escolaridade: ( ) Analfabeto ( ) Básico (1ª a 4ª série) ( ) Fundamental (5ª a 8ª série) ( ) Médio (2º grau) ( ) Superior
- Ocupação: Renda:
- Renda do usuário é proveniente de:
( ) Salário ( )Aposentadoria ( ) Pensão ( ) Benefício por invalidez ( ) Benefício por idade ( )Outros:
- Local de trabalho:
- Responsável pelas informações/ parentesco: _
- Demanda Inicial -
- Composição familiar
NOME | GRAU DE PARENTESCO | IDADE | ESCOLARIDADE | OCUPAÇÃO | RENDA |
- Situação Habitacional
- Há quanto tempo reside no município? Onde residia anteriormente?
- Casa: ( ) Própria ( ) Alugada ( ) Cedida [por quem? _]
- Cômodos: ( )Quartos ( )Sala ( ) Cozinha ( ) Banheiro ( ) Copa
- Situação da casa? ( ) Ótima ( ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim ( ) Péssima
- Situação econômica da família
Família beneficiária do Programa Bolsa Família: ( ) Sim ( ) Não Valor: Possui desconto da tarifa social de energia elétrica: ( ) Sim ( ) Não
Renda familiar: R$
Gastos mensais:
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Renda per capita: R$
Alimentação: R$
Água: R$
Luz: R$
Aluguel: R$
[pic 3]
Medicamentos: R$ Outros:
- Situação de saúde da família: Doenças diagnosticadas:
[pic 4][pic 5]
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Algum membro da família necessita de cuidados constantes de outra pessoa para realizar atividades básicas, tais como, tomar banho, alimentar-se, f icar sozinho (a) em casa, locomover-se, dentre
outras...? __
( ) Dificuldade de acesso a consultas, exames e medicamentos ( ) Uso de drogas e/ou álcool ( ) Maus -tratos ( ) Dificuldade de relacionamento entre os membros ( ) Ausência de sup orte familiar no que se refere aos cuidados com paciente ( ) Outros
...