O Erro na Fase Pré-Analítica e suas Consequências

a) - Estudo de Caso 1: Erro na Fase Pré-Analítica e suas Consequências

Cenário

Um laboratório clínico recebeu um paciente para a realização de exames de rotina. Durante a coleta de sangue, o profissional responsável não verificou adequadamente a identificação do paciente e, por engano, rotulou a amostra com os dados de outro indivíduo. O erro só foi percebido após a liberação dos laudos, quando o paciente questionou os resultados incompatíveis com seus exames anteriores.

1-Descrever o Problema Identificado: Falha na solicitação do documento/confirmação do paciente ao início do procedimento, falta de atenção e conduta inadequada do colaborador.

2-Descrever as Consequências: A liberação do laudo errado pode vir ocasionar uma piora no quadro clínico do paciente caso seja feito a indicação de um tratamento inadequado, podendo levar o paciente a óbito, devido a falha da equipe do laboratório.

3-Quais as Soluções que podem ser implementadas: Uma solução viável seria a solicitação da identificação do paciente antes da coleta, além de ser confirmado oralmente e solicitar que ele confirme se o nome está correto na etiqueta de identificação do tubo de coleta.

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b) -Estudo de Caso 2: Falha no Controle de Qualidade Interno

Cenário

Um laboratório utilizava um equipamento automatizado para análise bioquímica. Durante o controle de qualidade interno, foi identificado que os resultados de glicose estavam sistematicamente abaixo do esperado. No entanto, a equipe técnica ignorou o alerta, acreditando ser uma variação aceitável. Dias depois, um paciente diabético foi diagnosticado erroneamente com hipoglicemia, levando a ajustes inadequados no tratamento.

1-Descrever o Problema Identificado: Falha ao passar o controle de qualidade, ao identificar o erro, o equipamento não foi calibrado para evitar erros posteriores.

2-Descrever as Consequências: A consequência da má administração do controle de qualidade é os possíveis diagnósticos errados, levando os pacientes a iniciarem tratamentos inadequados ou tendo pioras em seu quadro de saúde.

3-Quais as Soluções que podem ser implementadas: Ao identificarem o erro solicitar calibração e manutenção do equipamento, para evitar erros futuros.

c)- Questionário

1. Quais são os principais erros na fase pré-analítica e qual o impacto deles nos exames laboratoriais?

Erro na identificação do paciente, coleta inadequada de amostras, erro na identificação das amostras, erros de transporte e armazenagem, amostra hemolisada. Os resultados clínicos do paciente podem dar inconsistentes, podendo ocasionar um tratamento inadequado e exames laboratoriais de baixa qualidade.

2. Como os gráficos de Levey-Jennings auxiliam no controle da qualidade laboratorial?

Eles monitoram a precisão e estabilidade dos exames ao longo do tempo.

Permitem a visualização de variações nos resultados, identifica erros analíticos, aplica a regra de Westgard e faz a correção dos problemas.

3. Qual a importância das regras de Westgard na validação dos resultados laboratoriais?

São importantes pois ajudam a identificar os erros analíticos e garantir a qualidade e confiabilidade dos exames, eles são aplicados no controle de qualidade interno e servem para detectar erros aleatórios e sistêmicos antes da liberação dos resultados.