As Condições Crônicas

	AVALIAÇÃO MULTIDIMENSIONAL DA PESSOA IDOSA NA ATENÇÃO BÁSICA (AMPI-AB)
	NOME:	DN:
	NOME SOCIAL:	SEXO:  F (     )         M (     )
	RAÇA/COR:   (     ) Branca    (      ) Preta   (    )Amarela    (     ) Parda    (      ) Indígena	CNS:
	ENDEREÇO:	TEL:
	UBS:	EQUIPE:
	PESO:	ALTURA:	IMC:	CIRCUNFERÊNCIA DA PANTURRILHA:
	AMPI-AB: QUESTIONÁRIO MULTIDIMENSIONAL	PONTUAÇÃO
	1	Idade	Qual a sua idade?	(    ) 60|-|74  (0 PONTO)	(      ) 75|-|89  (1 PONTO)	(      ) 90 ou +  (2  PONTOS)
	2	Auto Percepção da saúde	Em geral, comparado com outras pessoas de sua idade, o(a) Sr.(a.) diria que sua saúde é:	(     ) Muito boa / boa  (0 PONTOS)	(     ) Regular/ ruim / muito ruim (1 PONTO)
	3	Suporte Social	O(A) Sr.(a.) mora sozinho?	(      ) NÃO  (0 PONTO)	(     ) SIM  (1 PONTO)
	4	Condições Crônicas	O(A) Sr.(a.) teve/tem algumas dessas condições  abaixo?	(     ) NENHUMA (0 PONTO)	(      ) 1 ou 2 (1 PONTO)	(     ) 3 ou + (2 PONTOS)
			◻Diabetes mellitus, ◻Hipertensão arterial sistêmica, ◻Acidente vascular encefálico, ◻Doença arterial coronariana, ◻Doenças vasculares, ◻Lesão por pressão, ◻Anemia, ◻Asma, ◻Doença pulmonar obstrutiva crônica, ◻Úlcera péptica, ◻Osteoartrose, ◻Obesidade, ◻Neoplasia, ◻Demência, ◻Epilepsia, ◻Depressão, ◻Doença de Parkinson, ◻DST/HIV/AIDS, ◻Amputação de membro, ◻Tabagismo/Alcoolismo/Outras drogas e ◻Dor crônica.
	5	Medicamentos	Quantos medicamentos o(a) Sr.(a.) toma ao dia?	(    ) 1 a 4  (0 PONTO)	(    ) 5 ou +  (1 PONTO)
	6	Internações	Quantas vezes o(a) Sr.(a.) ficou internado(a) nos últimos 12 meses?	(    )  NENHUMA (0 PONTO)	(    ) 1 INTERNAÇÃO (1 PONTO)	(    ) 2 INTERNAÇÕES OU + (2 PONTOS)
	7	Quedas	Quantas vezes o(a) Sr.(a.) caiu nos últimos 12 meses?	(   ) NENHUMA (O PONTO)	(   ) 1 EPISÓDIO (1 PONTO)	(    ) 2 EPISÓDIOS OU + (2 PONTOS)
	8	Visão	O(A) Sr.(a.) tem alguma dificuldade para enxergar? (mesmo usando óculos)	(     ) NÃO  (0 PONTO)	(    ) SIM  (1 PONTO)
	9	Audição	O(A) Sr.(a.) tem alguma dificuldade para ouvir ou as pessoas acham que o(a) senhor(a) ouve mal?	(    ) NÃO  (0 PONTO)	(     ) SIM  (1 PONTO)
	10	Limitação Física	Verificar se o(a) idoso(a) é capaz de tocar a nuca com ambas as mãos.	SIM (     )	NÃO (    )	(    ) SIM para todas os itens PONTO)   (     ) NÃO em 1 a 4 itens   PONTO)
	Verificar se o(a) idoso(a) é capaz de apanhar um lápis sobre a mesa com uma das mãos e colocá-lo de volta.	SIM (     )	NÃO (     )
	Perguntar: o(a) Sr.(a.) consegue andar 400 metros (aproximadamente quatro quarteirões)?	SIM (     )	NÃO (     )
	Perguntar: o(a) Sr.(a.) consegue sentar-se ou levantar-se  sem dificuldade?	SIM (     )	NÃO (     )
	11	Cognição	O(A) Sr.(a.) acha ou algum familiar/amigo falou que o(a) Sr.(a.) está ficando esquecido?	SIM (     )	NÃO (     )	(     ) NÃO para todos os itens   PONTO) (     ) SIM em 1 a 3 itens PONTO)
	O esquecimento está piorando nos últimos meses?	SIM (      )	NÃO (     )
	O esquecimento está impedindo a realização de alguma atividade do cotidiano?	SIM (      )	NÃO (     )
	12	Humor	No último mês, o(a) Sr.(a.) sentiu desânimo, tristeza ou desesperança?	SIM (    )	NÃO (     )	(     ) NÃO para todas os itens   PONTO) (     ) SIM em 1 a 2 itens PONTO)
	No último mês, o(a) Sr.(a.) perdeu o interesse ou prazer em atividades anteriormente prazerosas?	SIM (    )	NÃO (     )
	13	Atividades Básicas da Vida Diária - ABVD	O(a) Sr.(a.) precisa de ajuda para sair da cama?	SIM (      )	NÃO (     )	(    ) NÃO para todas os itens PONTO) (     ) SIM em 1 a 4 itens PONTO)
	O(a) Sr.(a.) precisa de ajuda para vestir-se?	SIM (      )	NÃO (     )
	O(a) Sr.(a.) precisa de ajuda para alimentar-se?	SIM (      )	NÃO (     )
	O(a) Sr(a) precisa de ajuda para tomar banho?	SIM (      )	NÃO (     )
	14	Atividades Instrumentais da Vida Diária – AIVD	O(a) Sr.(a.) precisa de ajuda para realizar atividades fora de casa?	SIM (     )	NÃO (     )	(    ) NÃO para todas os itens PONTO) (     ) SIM em 1 a 2 itens PONTO)
	O(a) Sr.(a.) precisa de ajuda para lidar com seu dinheiro (pagar contas, conferir troco, ir ao banco, etc.)?	SIM (     )	NÃO (     )
	15	Incontinência	O(a) Sr.(a.) perde urina sem querer?	SIM (      )	NÃO (      )	(    ) NÃO para todas os itens (0 PONTO) (     ) SIM em 1 a 3 itens (1 PONTO)
	O(a) Sr.(a.) perde fezes sem querer?	SIM (      )	NÃO (       )
	16	Perda de peso não intencional	Nos últimos 12 meses o(a) Sr.(a.) perdeu peso sem  ter  feito dieta ou mudado qualquer hábito de vida? (4,5 kg ou 5% de perda nos últimos 12 meses)	NÃO (       )  (0 PONTO)
	SIM  (       )  (1 PONTO)
	17	Condições bucais	O(a) Sr.(a.) tem problemas para mastigar devido a problemas nos seus dentes ou na sua prótese?	SIM (      )	NÃO  (      )	(    ) NÃO para todas os itens PONTO) (     ) SIM em 1 a 4 itens PONTO)
	O(a) Sr.(a.) tem problemas para engolir ou apresenta engasgos ao se alimentar?	SIM (      )	NÃO  (      )
	O(a) Sr.(a.) deixou de comer algum tipo de alimento devido a problemas nos seus dentes ou na sua prótese?	SIM (      )	NÃO  (      )
	Sua(s) prótese(s) está(ão) lhe trazendo desconforto?	SIM (      )	NÃO  (      )
	CLASSIFICAÇÃO	(    ) SAÚDAVEL -  0 a 5 pontos	(    ) PRÉ-FRÁGIL – 6 a 10 pontos	(    ) FRÁGIL - > 11 pontos	Total
	Data:	Nome e Assinatura do profissional:
AMPI-AB: QUESTIONÁRIO DE DADOS SOCIAIS
INSTRUÇÕES: deverá ser aplicado em todos os idosos.
1. Estado civil:	casado(a) (      )	solteiro(a) (       )	outros (       ), qual?
viúvo(a) (       ) há quanto tempo?
2. Gênero/Orientação sexual:   O Sr.(a) está satisfeito com sua sexualidade? Sim (      ) Não (      )   Gostaria de conversar sobre isso?
3. Reside com quem:  sozinho (     ) cônjuge (     ) familiar (       ) Quem?                               outros (       ). Quem?
4. Caso esteja residindo sozinho: Porque o Sr.(a) está residindo sozinho(a)?
5. Reside em:   Casa, apartamento ou sobrado  (      )  Cômodo/Edícula  (      )  Instituição de Longa Permanência (      )  República (      )
Residência terapêutica  (      )                Locação social   (       )    Centro de Acolhida   (      )       Rua  (      )        Outros (      ), qual?
6. Imóvel:     Próprio (      )     Alugado (      )    Cedido (      )   Público (      )   Outros (      ), qual?
7. Caso fique doente ou tenha algum problema, o Sr.(a) tem com quem contar?  Não (      )    Sim  (      )   Quem?
8. Possui suporte de alguma pessoa?     Não (      )
Sim (      )	Para: ABVD (      )	AIVD (       )	AAVD (        )
Quem?
9. Tem alguma fonte de renda fixa?        Não (       )
Sim (       )	Aposentado (       )	Pensionista (      )	BPC/LOAS (     )	BOLSA FAMÍLIA (    )
10. Mantém alguma atividade de trabalho com ou sem registro em carteira?      Não (      )          Sim (       )  Atividade:
11. Recebe ajuda financeira?    Não (       )
Sim (       )	Familiar (       )	Amigos (       )	Outros (       ), qual?
Instituição de Assistência (       )
12. Frequentou a escola?    Não (      )    Sim  (      )  Quantos anos?
13. Possui religião ou credo/espiritualidade?   Não (      )    Sim  (      )  Qual?
14. Meio de transporte utilizado:	Ônibus (       )                Taxi/Aplicativo (       )         Veículo de conhecidos (       )        Metro/Trem (      )
Motocicleta (      )        Bicicleta (      )                      Outros (       ), Qual?
15. Tem alguma dificuldade para sair de sua casa e andar nas redondezas?   Não (       )   Sim (      ) Qual a dificuldade e por quê?
16. Atualmente algo ou alguém o (a) incomoda?  Não (     )  Sim (      )   O quê ou quem?
17. Já sofreu alguma situação de violência (física, psicológica, sexual, medicamentosa, emocional, social, negligência, abandono, abuso financeiro/econômico ou autonegligência)?  Não (     )  Sim (      )   Gostaria de conversar sobre isso?
Data:	Nome e Assinatura do profissional:

 

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