Carcinoma escamocelular bem diferenciado

1.0 HISTÓRICO DE ENFERMAGEM

F.C.P, 65 anos, sexo masculino, separado, seis filhos, nascido no dia 22/10/1949, natural de Manaus, reside no Cidade Nova na rua: Japurá de nº07. Procedência do Fundação Hospital Adriano Jorge, onde foi encaminhado para o Hospital Fundação de Centro de Controle de Oncologia do Estado do Amazonas – CECON, e foi diagnosticado com carcinoma escamocelular bem diferenciado. Paciente relata dor de cabeça e dificuldade para dormir. O referido paciente não apresenta internações anteriores, teve um acidente e já realizou dois tipos de cirurgias (hérnia e amputação do membro inferior direito). Não tem alergia a nenhum tipo de medicamentos ou alimentação, refere não ter doenças infecto contagiosa. Ex - tabagismo, ex - etilismo. Não possui cartão de vacina. Segundo relato do mesmo, afirma que familiar como irmã possui diabetes e hipertensão, irmão já teve carcinoma de traquéia. Aceita bem a alimentação.

1. EXAME FÍSICO

Paciente, deambula com dificuldade, consciente ativo, orientado, normocárdico, normotenso, eupneico, normotermico. Ao exame físico: pele e mucosa hipocorado, sem sinais de desidratação; cabeça: simétrica, couro cabeludo integra, sem sujidade; pupilas isocóricas, fotoreagente; acuidades visuais auditivas preservadas; cavidades: aurícula e nasal sem alterações aparentes e ambas sem sujidades; cavidade oral; arcada dentária superior e inferior incompleta, língua saburrosa; pescoço: com traqueostomia, tórax: simétrico, com boa expansibilidade, AC: bulhas rítimicas, normofonéticas em 2t sem sopros; AP: murmúrios vesiculares presentes; abdome:plano, ruídos hidroaéreos presentes; indolor a palpação; membros superiores sem alterações aparentes; amputação do membro inferior direito; diurese presente de cor amarelada âmbar; evacuações normais. SSVV: PA: 120x100mmHg, T: 36,4 ºC, FR:18rpm, FC:87bpm.

1.  DIAGNOSTICO MÉDICO

Carcinoma escamocelular bem diferenciado

Fisiopatologia

Crescimentos anormais de tecido que se seguem a uma neoplasia prévia mas não são metástases desta. A segunda neoplasia pode ter o mesmo tipo histológico ou diferente e pode ocorrer  nos mesmos ou em diferentes órgãos que a neoplasia prévia mas em todos os casos origina-se de um evento oncogênico independente.

Os tumores primários da traquéia são raros, representando apenas 0,3% de todos os tumores. A incidência destes tumores é inferior a 0,2 por 100 000 habitantes e 180 vezes menos freqüente do que os tumores do pulmão. Embora o carcinoma de células escamosas da traquéia esteja relacionado com o tabaco, pouco se sabe acerca da etiologia dos tumores da traquéia, exceto pela associação com outros tumores primários, particularmente na laringe e no pulmão. A sua raridade associada ao fato de serem facilmente esquecidos clinicamente, devido à ausência de sintomas específicos, resultam num diagnóstico freqüentemente tardio. No entanto se o diagnóstico for feito antecipadamente, apresentam boa hipótese de cura. Tumores inoperáveis causam um quadro de asfixia que levam à morte do paciente.

Os tumores traqueais primários malignos são mais comuns no terço inferior da traquéia (cerca de 44%) do que no terço superior (33%) e ocorrem muito menos no terço médio (25%)10. A maioria dos pacientes é fumador. O carcinoma de células escamosas é o tumor mais comum, representando 50% do total. A invasão local extensa eventualmente ocorre com metastização (invasão) através da traquéia em cerca de 17% dos casos, para os nódulos linfáticos, pulmão, pericárdio, veia cava e esôfago.

Sinais e sintomas:

• Tosses;
• Chiado/barulho ao respirar
•  Falta de ar repetido
•  Infecções das vias aéreas superiores.

3.0 MEDICAMENTOS

3.1 METOCLOPRAMIDA

É um medicamento antiemético; estimulante gastrointestinal; [cloridrato de metoclopramida; bloqueador dopaminérgico; benzamida (derivado)]. Serve para náuseas; refluxo gastresofagiano; vômito. Estimula a mobilidade no tracto gastrointestinal superior. Aumenta a pressão no esfíncter esofágico inferior. Acelera o esvaziamento do estômago e aumenta o trânsito intestinal. Os efeitos contra o vômito se devem por antagonizar receptores centrais e periféricos da dopamina. Reações que podem ocorrer são, fadiga; sonolência; náuseas; diarréia;

Os cuidados de enfermagem é orientar o paciente a não dirigir ou executar tarefas que exijam atenção, não ingerir bebidas alcoólicas.

4.0 SAE

ACHADO	DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
Pele rompida.	Integridade tissular prejudicada relacionado à incisão cirúrgica evidenciado por pele rompida.
PLANEJAMENTO	INTERVENÇÃO DE ENFERMAGEM	HORÁRIO
Demonstrará comportamentos e alterações no estilo de vida de modo a facilitar a cicatrização e evitar complicações ou recidivas.	Inspecionar a incisão cirurgia conforme a necessidade para detectar sinais de infecção (inflamação). (Equipe de Enfermagem); Utilizar técnica asséptica para limpar a lesão. (Técnico de enfermagem e Enfermeiro); Trocar diariamente o curativo ou aplicar fármacos na lesão. (Técnico de enfermagem e Enfermeiro).	2x ao dia; 1x ao dia; 1x ao dia.

ACHADO	DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
Risco de queda	Capacidade de transferência prejudicada relacionada à incapacidade de transferir – se da cama para cadeira evidenciada por equilíbrio prejudicada.
PLANEJAMENTO	INTERVENÇÃO DE ENFERMAGEM	HORÁRIO
Realizará a transferência desejada sem risco.	Demonstrar e ajuda a utilizar as barras laterais do leito. (Enfermeiro); Avaliar o grau de limitação com base na escala de classificação do nível funcional, de 0 a 4. (Enfermeiro); Fornecer instruções ou reforçar as informações transmitidas ao cliente e ao cuidador quanto ao posicionamento. (Enfermeiro);	1x ao dia; 1x ao dia se necessário; Sempre que necessário.

ACHADO	DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
Dor de cabeça	Dor aguda relacionado a agentes lesivos (biológico) evidenciado por relatos gestuais.
PLANEJAMENTO	INTERVENÇÃO DE ENFERMAGEM	HORÁRIO
Informará que o padrão de sono está voltando à normalidade.	Obter a avaliação da dor através da escala numérica de o a 10. Observando, duração, freqüência, intensidade e local. (Equipe de enfermagem); Monitorar cor e temperatura da pele e sinais vitais (Ex: freqüência cardíaca, pressão arterial e respiração). (Técnico de enfermagem); Administrar analgésico conforme prescrição médica. (Técnico de enfermagem);	2x ao dia se necessário; 1x ao dia; 8/8 h

ACHADO	DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
Sono.	Padrão de sono prejudicado relacionado à iluminação evidenciado por relatos gestuais.
PLANEJAMENTO	INTERVENÇÃO	HORÁRIO
Relatará que o padrão de sono está voltando à normalidade.	Promover medidas de conforto como ajustar a iluminação ambiente. (Equipe de enfermagem); Orientar há não tirar cochilo durante o dia. (Enfermeiro); Ensinar medidas que facilitem o sono como, banho quente antes de dormir. (Técnico de enfermagem).	1x ao dia. 1x ao dia. 3x ao dia.

ACHADO	DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM
Acesso venoso	Risco de infecção relacionado a acesso venoso periférico.
PLANEJAMENTO	INTERVENÇÃO	HORÁRIO
Entenderá as intervenções necessárias para evitar ou reduzir o risco de infecção.	Realizar as técnicas apropriadas de lavagem das mãos. (Equipe de enfermagem); Trocar o acesso em até 72h. (Técnico de enfermagem); Detectar os sinais flogístico. (Equipe de enfermagem);	Sempre que necessário; 1x ao dia sempre que necessário; 1x ao dia
AVALIAÇÂO
06/05/2015. ÁS 08:00hrs. Paciente encontra – se no leito, ativo e reativo, dispnéico, normocárdico, afebril, respirando em ar ambiente, normocorado. Apresenta acesso venoso periférico sanalizado em membro superior esquerdo no dorso da mão. Paciente relata que apresentou melhora no sono, traqueostomia não apresentou sinal de infecção, paciente tem sua capacidade de transferência melhorada, não apresentou queixas de cefaléia. SSVV: PA; 130,80mmHg ,T:36,5ºC, FR: 19rpm FC:89bpm.