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O Roteiro de Coleta de Dados e Exame Físico

Por:   •  15/2/2018  •  Trabalho acadêmico  •  1.165 Palavras (5 Páginas)  •  1.544 Visualizações

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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE GOIÁS

ESCOLA DE CIÊNCIAS SOCIAIS E DA SAÚDE

CURSO DE ENFERMAGEM

Bárbara Carvalho

Julia Ferreira Barros

Kellyane Ramos

Laisy Alves Matias

Roteiro de Coleta de Dados e Exame Físico

Goiânia-GO

2016

Bárbara Carvalho

Julia Ferreira Barros

Kellyane Ramos

Laisy Alves Matias

Roteiro de Coleta de Dados e Exame Físico

[pic 1]

Goiânia-GO

2016

INTRODUÇÃO

        Este trabalho consiste em um roteiro de coleta de dados para exame físico no qual subsidiará a atividade teórica-prática do 6°ciclo do curso de Enfermagem da Pontifícia Universidade Católica de Goiás.

        O exame físico realizado pelo enfermeiro em sua prática assistencial tem por finalidade avaliar características inerentes ao corpo humano, que ira servir como dados subsidiadores ao cuidado oferecido. Tudo começa no processo de coleta de dados de um indivíduo, onde a história clínica trata-se de um acontecer sucessivo das queixas do paciente e do que o profissional de saúde realmente faz em seu benefício, através do raciocínio clínico.

Para a realização do exame físico é necessário o uso de instrumentos e técnicas propedêuticas com a finalidade de obter a situação e as condições físicas e psicológicas do paciente, obedecendo ao sentido cefalocaudal, para implementar as intervenções de Enfermagem adequadas.

  1. Entrevista


Nome: ______________________________________________________________

Data:_____/_____/_____                                                  Idade: _________________
Sexo: (  ) F (  ) M                                         Profissão: _________________________
Estado Civil: __________________           Naturalidade: ______________________ Escolaridade: _____________________

Queixas atuais: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Internações anteriores: _________________________________________________

Uso de medicamentos: _________________________________________________

História de alergia: ____________________________________________________

Doenças na família: (  ) Sim: ____________________________________   (  ) Não

Tabagismo: (  ) Sim   (  ) Não

Etilismo: (  ) Sim   (  ) Não

Alimentação: ______________________________________________________________________________________________________________________________________

Atividades: ______________________________________________________________________________________________________________________________________

Descrição da moradia: ______________________________________________________________________________________________________________________________________

Como se sente emocionalmente: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. EXAME FÍSICO ABDOMINAL

        O exame físico abdominal inicia-se com as divisões em quatro quadrantes e nove regiões.

        A divisão de quatro quadrantes consiste nas regiões: quadrante superior direito (QSD), quadrante superior esquerdo (QSE), quadrante inferior direito (QID) e quadrante inferior esquerdo (QIE). A topografia de nove regiões consiste das seguintes regiões: hipocôndrios direito e esquerdo, flancos direito e esquerdo, regiões inguinais direita e esquerda, epigastro, região umbilical e região suprapúbica.

4.1. Inspeção

Pele:

Coloração: (  ) Normal   (  ) Ictérico   (  ) Hipocorado   (  ) Cianose

Forma: (  ) Atípico (  ) Outro ________________________________________

Cicatriz umbilical: (  ) Plana   (  ) Levemente retraída   (  ) Ausente

Abaulamentos: (  ) Presentes   (  ) Ausentes

Retrações: (  ) Presentes   (  ) Ausentes

Veias superficiais: (  ) Visíveis   (  ) Não visíveis

Cicatrizes: (  ) Presentes   (  ) Ausentes

Movimentos peristálticos: (  ) Visíveis   (  ) Não visíveis

4.2. Ausculta

Ruídos Hidroaéreos: (  ) Presentes: (  ) Hipoativos   (  ) Hiperativos   (  ) Ausentes

4.3. Percussão

Sons: (  ) Timpanismo   (  ) Hipertimpanismo   (  ) Submacicez   (  ) Macicez

Piparote: (  ) Positivo   (  ) Negativo

Sinal de Jobert: : (  ) Positivo   (  ) Negativo

4.4. Palpação

a) Palpação Superficial

Sensibilidade: (  ) Presente   (  ) Ausente

Pontos dolorosos/Localização: _____________________________________

Resistência da parede: (  ) Presente   (  ) Ausente

Continuidade da parede abdominal: (  ) Presente   (  ) Ausente

Pulsações: (  ) Presentes   (  ) Ausentes

b) Palpação Profunda

Palpação do fígado: (  ) Palpável   (  ) Não palpável   (  ) Presença de nódulos

Palpação da vesícula biliar: (  ) Palpável   (  ) Não palpável           

...

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