Problemas de Enfermagem

1-Problemas de Enfermagem

-  Acidente automobilístico;

-  traumatismo crânio encefálico;

- ausência de abertura ocular;

- ausência de resposta ao comando verbal;

- age a fuga em relação a resposta motora;

- perfusão periférica > 2 segundos;

- cateter venoso central;

- sonda nasogástrica aberta sem débito gástrico;

- sonda vesical de demora com débito  hematúrico;

- entubação oro traqueal;

- ventilação mecânica;

- resultado da gasometria arterial;

2- Diagnostico de enfermagem

1- Risco de perfusão cardíaca diminuída por hipovolêmia.

2- Risco de trauma vascular relacionado ao local da inserção.

3- Risco de volume de liquido deficiente por perda de liquido por vias anormais caracterizado por cateter de demora.

4- Risco de choque por hipovolemia.

5- Perfusão tissular periférica ineficaz por conhecimento dos fatores agravantes ( trauma ).

6- Risco de perfusão tissular gastrointestinal ineficaz por trauma.

7- Risco de sangramento por trauma.

8- Risco de infecção por defesas primárias inadequadas por pele rompida.

9- Integridade da pele prejudicada caracterizado por rompimento da superfície da pele, circulação prejudicada e estado metabólico prejudicado.

10- Déficit no autocuidado para higiene íntima  relacionado à prejuízo neuromuscular.

11- Comunicação verbal prejudicada por ausência de contato visual, desorientação espaço-tempo e barreiras físicas ( entubação ).

3- Prescrição de enfermagem:

1. Avaliar e anotar sinais vitais de 2/2 hs e comunicar se alterações. 06 08 10 12 14 16 18 20 22 24 02 04
2. Avaliar e anotar pupilômetro.                                              M.T.N.    
3. Realizar anotação do aspecto e debito da SNG.                M.T.N.
4. Realizar higienização nasal e troca de fixação da  SNG pela manhã ou sempre que necessário.                                                                          M.
5. Realizar aspiração traqueal 4/4 hs e sempre que  necessário.                                                            08 12 16 18 20 24 04
6. Realizar higiene oral                                                            M.T.N.
7. Realizar troca de fixação ortraqueal pela manhã e sempre que necessário. M.                                                                                                    
8. Manter acesso venoso central pérvio.                                 M.T.N.
9. Realizar troca de curativo venoso central                            M.
10. Realizar curativo em região zigomatica                               M.
11. Anotar aspecto e débito urinário da sonda vesical de demora de 2/2 hs.                                   06 08 10 12 14 16 18 20 22 24 02 04
12.  Anotar quantidade e aspecto evacuação.                           M.T.N.  
13.  Realizar rodízio em MMII da fixação da SVD.                     M.
14.  Realizar banho no leito.                                                       M.
15.  Realizar massagem de conforto aplicar hidratante hipoalérgico.  M.T.N.                                          
16.  Realizar mudança de decúbito de 2/2 hs.                         06 08 10 12 14 16 18 20 22 24 02 04
17.  Manter colchão casca de ovo.                                             M.T.N.  
18.  Proteger proeminências ósseas.                                         M.T.N.
19.  Dar apoio psicológico familiar.                                             M.T.N.                        

4- Evolução de enfermagem

  Cliente J.T.P, 18 anos de idade, no primeiro dia de internação após acidente automobilístico, com HD: TCE. Mantém EOT em V.M. Modalidade SIMV  ventilação mandatória intermitente, C.V.C. duplo lúmen em subclávia direita em BI 30ml/h para infisão de dopamina e dobutamina, S.V.D. com débito hematúrico.

Segue em glasgow= 6, taquicárdico,  hipotenso, sudorese fria, perfusão > 2 segundos, região cefálica com ausência de crepitação óssea apresentando edema à palpação em região parietal D, pupilas isocóricas e fotorreagentes, escoriação em região zigomática D, região cervical e torácica simétrica, AP= MV ( + ) sem RA, AC= BRNF 2t S/S audíveis, Abdomen globoso, normotenso com RH ( + ), MMII e MMSS sem crepitações ou deformidades ósseas, evacuação ( - ), diurese hematúrica,      aguardando realização de tomografia.

5- Escala de coma de Glasgow

Abertura ocular

- Ausência de abertura ocular = 1

Melhor resposta motora

- Retirada ao estímulo doloroso = 4  

Melhor resposta verbal

- Resposta verbal ausenta = 1

Resultado glasgow  = 6

6- Valores da gasometria arterial e distúrbio correspondente

Gasometria arterial                                  

Parâmetros normais                               Resultado

pH= 7.35 a 7.45                                        pH= 7.2

PCO2= 35 a 45mmHg                              PCO2= 50mmHg

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