A Anamnese Geral Fonoaudiologia

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ANAMNESE GERAL FONOAUDIOLÓGICA- INFANTIL/ ADOLESCENTE 1- Dados de Identificação: Nome da criança: ____________________________________________________________________ Data de nascimento: ____/____/____ Idade: _______Sexo: M ( ) F ( ) Nome da mãe: _______________________________________________________Idade: ___________ Profissão: ________________________________ Escolaridade: _______________________________ Nome do pai: _______________________________________________________Idade: ____________ Profissão: _____________________________ Escolaridade: __________________________________ São pais: ( ) biológicos ( ) adotivos ( ) criação Estado civil dos pais: ______________________ Se os pais são separados. Com quem está a custódia legal da criança? ____________________________ Guarda compartilhada: ( ) Sim Não ( ) Se a criança não mora com um dos pais biológicos, qual o motivo? _____________________________ ___________________________________________________________________________________ Nome do responsável legal: ____________________________________________________________ DataAnamnese:____/_____/______Informante da Anamnese:________________________________ Convênio Médico:_____________________________________________________________________ 2- Queixa Principal: Queixa inicial: ________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Quando começou a identificar a queixa? __________________________________________________ Foi tomada alguma providência em relação a identificação a queixa? ( ) Sim ( ) Não Como é o comportamento/reação da criança em relação a queixa? __________________________________ Existe alguém na família com uma situação parecida com a da queixa? ( ) Sim ( ) Não - Se sim, qual o grau de parentesco: ____________________________________________ 3- Dados Gestação e Parto: 3.1 – Gestação: Duração:______________foi planejada?______________ Pré – natal (     ) S (    )  N  Doenças Maternas:__________________________________________________________________  Medicação materna:_________________________________________________________________  Fumo, álcool ou outros tipos de drogas (mãe ou pai):_______________________________________      Houve algum outro problema durante a gestação (fator RH, consanguinidade, acidentes, hipertensão, perda de sangue, queda ou aborto):_______________________________________________________ Foi gravidez de risco? ( ) Sim ( ) Não - Se sim, descreva: ____________________________________ Constituição Familiar________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 3.2 – Parto:  (   )normal  (   )cesária (   )fórceps  Parto pré maturo: (  ) S   (   ) N  Cianose (   ) S (   ) N Icterícia:(  ) S  (  ) N Choro ao nascer: (    ) N  (    ) S     Incubadora:(   )N (   )  S  Período:_________ Peso ao nascer:___________________________Estatura:___________________________________  Intercorrências: _____________________________________________________________________ Teste do pezinho: ( ) Sim ( ) Não Teste da orelhinha : ( ) Sim ( ) Não Teste do olhinho (  ) S   (   ) N 4- Desenvolvimento Neuropsicomotor: a) Sentou:________________Engatinhou:_____________________Andou______________________ b)Comportamento:muito quieto( ) agitado ( ) choro frequente( ) Calmo ( ) Outro:___________________ Respondia ao sorriso com um sorriso: ( ) Sim ( ) Não Anda adequadamente: ( ) Sim ( ) Não Cai muito: ( ) Sim ( ) Não Amarrar o tênis sozinho: ( ) Sim ( ) Não Se vestir sozinho: ( ) Sim ( ) Não  Comer sozinho: ( ) Sim ( ) Não Tomar banho sozinho: ( ) Sim ( ) Não Escolhe roupa: ( ) Sim ( ) Não c) Dificuldade no controle de esfincter:  (   ) Sim     (    ) Não __________________________________ 5- Desenvolvimento de Linguagem: 1ª palavra:_______________________1ªs. Frases:_________________________________________ Apresentou trocas: Sim (   )  Não (   ) Comunicou-se e/ou comunica-se com gestos: Sim (   )  Não (   ) Atualmente como está a fala da criança:___________________________________________________________________________  A criança hoje é compreendida por todos:Sim (   )  Não (   ) Ouve bem Sim (   ) Não (   )   Já fez audiometria (    ) S  (    )  N Compreende o que as pessoas falam (   ) S    (    ) N 6- Histórico Alimentar: Amamentou (   )Sim   (   )Não     Se sim, quanto tempo:____________________________________ Dificuldade de sugar:Sim(   )Não(   ) engasgos :Sim (   )  Não (   )      refluxo nasal:Sim (   )  Não (   ) Mamadeira: Sim (   )  Não (   ) Início:__________ Término:_____________ Ingredientes da mamadeira:___________________________________________________________ Etapas Líquido-Pastoso-Sólido:________________________________________________________ Redução do apetite ou inapetência atualmente: Sim(   )Não(   ) alimenta sozinho: Sim (   )  Não(   ) Preferência Alimentar:______________________________________________________________ Tem alergia ou intolerância alimentar:__________________________________________________ Tem seletividade alimentar:__________________________________________________________   7- Hábitos Deletérios: Chupeta: (   ) S  (   )  N  _Início:___________________Término:________________________ Chupa dedo:(   )Não(   )  S   Qual:________      Suga Lábio (   ) S  (   )  N Onicofagia:  (   ) S   (   )  N    Suga bochecha:(   )S   (   ) N   Suga Língua:(   )S (   )  N Suga fralda/outro objeto: Sim (   ) Não (   )   Qual__________________________________ Tique:  (   ) Não (   ) Sim Qual:___________________ 8- Sono: Sono atualmente: ( ) calmo ( ) agitado ( ) ronca ( ) terror noturno ( ) fala dormindo ( ) range os dentes ( ) olhos abertos durante o sono ( ) pesadelos ( ) enurese noturna ( ) baba dormindo Dorme de boca aberta (   )  ronca   (    ) Que horas dorme:______________ Acorda durante a noite: ( )Sim ( )Não - Se sim, com que frequência: __________________________________________________________________________________ Que horas acorda: _____________ Tem dificuldade para acordar? ( )Sim ( )Não – Se sim, comente: _______________________________ Dorme sozinho? ( ) Sim ( ) Não Dorme em cama separada? ( ) Sim ( ) Não Se divide o quarto, com quem e com quantas pessoas: ________________________________________ 9- Doenças, Medicamentos, Cirurgias, Exames: A criança apresentou ou apresenta alguma das doenças relacionadas abaixo e com qual idade? ( ) Fraturas    ( ) Sarampo    ( ) Coqueluche    ( ) Bronquite    ( ) Traumatismo craniano     ( ) Catapora       ( ) Poliomielite    ( ) Rinite    ( ) Caxumba     ( ) Diabetes     ( ) Rubéola     ( ) Anemia     ( ) Epilepsia        ( ) Pressão Alta     ( ) Sinusite     ( ) Desmaio     ( ) Pneumonia     ( ) Asma    ( ) Ausências   (   )Hipertrofia de adenoide (  ) Dor de cabeça recorrente  ( ) Convulsões recorrentes     ( ) Dor de dente         ( ) Otite recorrente       ( ) Amidalite recorrente   ( ) Febre recorrente    ( ) Abuso físico ou sexual     ( ) Cardiopatia (   )  Alergia. Do que?______________________________________________________________________  ( )Hospitalização ( ) Sim ( ) Não      Qual o motivo e tempo de internação ______________________ (  ) Queda com perda de consciência ________________________  Cirurgias: ( ) Sim ( ) Não – Qual? ________________________________________________________ Acompanhamento médico recorrente ou com outros especialistas:  ( ) Psicólogos ( ) Fonoaudiólogos ( ) Terapeuta Ocupacional ( ) Psicopedagogo ( ) Fisioterapeuta ( ) Pediatra ( ) Nutricionista ( ) Outro Atividade física: ( ) Sim ( ) Não – Se sim, qual?__________________________________________  Medicamentos:_____________________________________________________________________ Já sofreu algum acidente:_____________________________________________________________ Vacinas:___________________________________________________________________________ 10- Antecedentes Familiares:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 11- Sociabilidade: Brinquedos e brincadeiras preferidos:____________________________________________________ Socializa brinquedos: Sim (   ) Não (   )     Prefere brincar:   sozinho (   )      com amigos (   ) Como é o dia do paciente (rotina):______________________________________________________ Relacionamento com irmãos /Pais______________________________________________________ Como você define o comportamento da criança/adolescente _______________________________________________________________________________ Quanto tempo passa no celular ou outro dispositivos eletrônicos:_______________________________ 12- Escolaridade: Nome da escola: _____________________________________________________________________ Série: ____________Período: _______________  Fone:______________________________________ Está alfabetizado: ( ) Sim ( ) Não Ingressou na escola com quantos anos :____________ Repetências Sim (   ) Não (   ) Quando começou na escola apresentou alguma dificuldade:__________________________________ Como é o relacionamento/Comportamento na escola:_______________________________________  Dificuldades apresentadas na escola:____________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Gosta de Ler:________________   Tem contato com _______________________________________________________  Faz tarefa em casa:___________________________Quem ajuda:_____________________________ 13 – Observações:____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Data:_______/_______/________ _____________________________________________________________ Profissional Responsável

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