A Gastrenterologia Na Medicina

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Roteiro do Problema 3

Doença Ulcerosa Péptica

Definição

• Úlcera péptica trata-se de uma lesão que leva à perda da integridade da mucosa maior que 5mm
• Consiste em uma escavação do epitélio do TGI que geralmente acomete o estômago e o duodeno
• Lesões menores que 5mm que possuem a mesma característica são denominadas erosões
• Sua prevalência durante a vida gira em torno de 10%, sendo maior em homens e tabagistas
• A úlcera duodenal é a mais comum e geralmente acomete a faixa etária de 20-50 anos
• A úlcera gástrica tem tido sua incidência aumentada devido ao uso indiscriminado de AINES🡪 acomete mais pessoas de 40 anos e só fica sintomática geralmente quando já se tem complicações

Patogênese/Etiologia

• H. pylori (principal causa)

• É uma bactéria gram-negativa
• Sua prevalência aumenta com a idade, baixo nível socioeconômico, piores condições de moradia e menor grau de instrução
• Pode ser transmitida de pessoa para pessoa (via oral-oral, gastro-oral ou fecal-oral)
• A maioria dos casos não tem repercussão clínica
• Brasil: atinge 35% das crianças e 50-80% dos adultos
• 90% dos pacientes com úlcera duodenal e 75% daqueles com úlcera gástrica são portadores do H. pylori
• Úlcera duodenal

• Ao infectar cronicamente a mucosa antral, essa bactéria é capaz de inibir a produção de somatostatina.

• A somatostatina é uma substância que inibe a secreção de gastrina, sendo, consequentemente, uma inibidora de HCl no estômago

• A perda (mesmo parcial) desse fator inibitório promove hipergastrinemia leve e moderada, tendo como resposta a hipercloridria
• A maior secreção de HCl pelo estômago faz com que o duodeno receba maior carga ácida, induzindo a formação de metaplasia gástrica no bulbo, ou seja, surge um epitélio do tipo gástrico no duodeno
• Isso permite a infecção do bulbo duodenal pela bactéria (“moradora das ilhas de metaplasia gástrica), provocando duodenite, seguida de úlcera
• Além disso, a H. pylori inibe a produção de bicarbonato pela mucosa duodenal, diminuindo a defesa dela contra o ácido

Resumindo: a úlcera duodenal em paciente infectados com HP é decorrente de hipercloridria 

• Úlcera Gástrica (não tem patogênese tão bem esclarecida)

• Existem 5 tipos clínicos segundo a classificação de Johnson:

• Tipo I ou úlcera da pequena curvatura (55-60% dos casos)
• Tipo II ou úlcera do corpo gástrico associado à úlcera duodenal
• Tipo III ou úlcera pré-pilórica
• Tipo IV ou úlcera da pequena curvatura, parte alta, próximo à junção gastroesofágica
• Tipo V🡪 úlcera induzida pelo uso de fármacos (ex.: AINES), podendo ocorrer em qualquer lugar do estômago

• A tipo I é a mais comum e está associada à normo-hipocloridria, com gastrite atrófica do corpo gástrico pelo H. pylori🡪 essa gastrite atrófica lesa a mucosa, reduzindo a gastrina, podendo causa hipocloridria

• Gastrite na hipocloridria: a mucosa fica muito sensível aos efeitos do ácido e da pepsina mesmo na hipocloridria devido à lesão causada pela bactéria

• A tipo IV (mais rara) tem patogênese semelhante à tipo I
• A tipo II (corpo gástrico) e III (pré-pilórica) possuem relação direta com a hipercloridria, tendo sua gênese bastante semelhante à da úlcera duodenal

Resumindo: úlcera gástrica tipo I e IV (hipocloridria), úlcera gástrica tipo II e III (hipercloridria), úlcera duodenal (hipercloridria)

Obs.: o tabagismo e o uso de AINES possuem efeito sinérgico ao do H. pylori na gênese da úlcera gastroduodenal

Lembrar: nem todo portador de H. pylori tem úlcera! Apenas 10-15% dos infectados terão a complicação🡪 não se sabe ao certo o porquê disso acontecer, mas pode ser relacionado aos fatores bacterianos (ex.: expressão de determinadas enzimas e proteínas) que facilitam a chegada e a adesão da bactéria no epitélio gástrico e aos fatores do hospedeiro (ex.: duração e localização da infecção

Importante em provas: por conta das incertezas sobre essa patogênese da H. pylori com as úlceras, algumas provas podem considerar como uma fisiopatologia indefinida e não está errado considerar essa afirmação

• AINES – segunda maior causa de úlceras pépticas

• Os AINES inibem a síntese das prostaglandinas pela mucosa gástrica, reduzindo todas as defesas contra a secreção ácida, dificultando o reparo tecidual e a neutralização do HCl
• 5-10% das úlceras duodenais e 20-30% das úlceras gástricas estão associadas aos AINES  
• Nesse caso as úlceras tem preferência pelo estômago – diferentes das causadas por H. pylori
• Após 14 dias de uso de AINES, cerca de 5% dos pacientes desenvolvem algum tipo de defeito na mucosa – seja úlcera ou erosão
• Após 4 semanas do uso de AINES indiscriminadamente o risco sobe para 10%
• Geralmente o curso de úlcera por AINES é assintomático (sem dispepsia), podendo manifestar-se com uma complicação (ex.: hemorragia digestiva alta)

• 80% das complicações gastrointestinais geradas por essas drogas não são precedidas por qualquer manifestação

Lembrar: por esses motivos, sempre deve ter muito cuidado ao prescrever AINES para pacientes poliqueixosos

• Fatores de risco que contribuem com a ulceração por AINES:

• A presença de infecção por H. pylori aumenta a probabilidade de desenvolvimento de úlceras em pacientes com uso de AINES
• Idade > 60 anos
• Presença de DUP prévia
• Uso de corticoides
• Uso de AAS
• Alto consumo de álcool

• Em caso de úlcera por AINES ou AAS

• O ideal é suspender o fármaco
• Se não for possível suspender: mantem o AINES e associa com IBP OU troca o AINE por um coxibe com IBP associado também, por 4-8 semanas, a fim de tratar a úlcera

• Prescrição de AINES:

• Paciente sem fator de risco para DUP🡪 usar AINE não seletivo
• Paciente com pelo menos 1 fator de risco para DUP🡪 usar coxibe OU associar IBP com AINE não seletivo

• Antes o misoprostol que é uma prostaglandina sintética também era usado como gastroprotetor – porém só é permitido à nível hospitalar

• Grupos de pacientes de risco para DUP associado à AINES:

• Idade > 65 anos
• História de úlcera péptica ou hemorragia digestiva
• Uso concomitante de AAS, clopidogrel, warfarin ou glicocorticoide

Obs.: nos pacientes com fatores de risco para descompensação renal pelo uso de AINES (ex.: cirróticos, pacientes com ICC grave ou IRC), devemos evitar qualquer classe de AINE – a preferência recai sobre os corticoides em baixa dose

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