Medicina

Definições[pic 1]

• Crise Hipertensiva: aumento súbito da PA (≥180 x 120 mmHg) acompanhada de sintomas leves ou graves com ou sem lesão aguda de órgãos.

• Urgência Hipertensiva: aumento da PA + sintomas leves (sem lesão aguda de órgãos-alvo).

• Emergência Hipertensiva: aumento da PA + sintomas graves (com lesão aguda de órgãos-alvo).

• Pseudocrise hipertensiva: elevação da PA que se deve a estresse físico ou psicológico.

Diagnóstico

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Importância da Propedêutica → diagnósticos diferenciais

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Exames Complementares ao diagnóstico

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Tratamento geral

1. Hospitalização e posteriormente transferência para CTI
2. MOV (PA invasiva pode ser necessária)
3. O tratamento dos pacientes com EH visa redução rápida da PA, com a finalidade de impedir a progressão das LOA.
4. Fazer antihipertensivos IV
5. As recomendações gerais de redução da PA para EH devem ser (VII Diretriz de Hipertensão):
   - ↓ PA ≤ 25% na 1ª hora;
   - ↓ PA 160/100 -110 mmHg em 2-6 h
   - PA 135/85 mmHg 24-48 h
6. Após 6h de terapia IV iniciar terapia VO

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 ARSENAL TERAPÊUTICO

• NITROPRUSSIATO DE SÓDIO:

Vasodilatador de ação imediata e curta duração. Fármaco parenteral mais efetivo para tratamento das emergências hipertensivas. interage com hemáceas e parede vascular liberando Óxido Nítrico que é um vasodilatador direto.

• Maior ação no sistema ARTERIAL que no venoso
• Início de ação em segundos
• Duração da ação de 1-2 minutos
• Cessação abrupta causa aumento pressórico imediato
• Efeitos adversos se usados >24-48h e >2ug/kg/min

• Intoxicação por cianeto: particularmente em hepatopatas e nefropatas – acidose metabólica, confusão mental, encefalopatia, cefaleia, bloqueio cardiaco inexplicado

• Prevenção: infusão de tiossulfato ou infusão contínua de hidroxicobalamina.
• Redução significativa da pós-carga pode reduzir fluxo coronariano

• Iniciar com 0,25 ug/kg/min e aumentar a cada 2 min até PA desejada
• Diluir 1 ampola em 250mL de solução em BIC
• Velocidade: 3mL/h
• Medir PA de 2/2min

• Se acima do desejado, aumentar 1-2mL/h

• Ao atingir PA desejada: anti-hipertensivo oral e redução da velocidade de infusão. O ideal é a PA invasiva pra começar a reduzir a vel de infusão. Se não der, fazer PNI de 10-10min

• NITROGLICERINA

• Interage com os receptores de nitrato da musculatura lisa dos vasos. Tem ação muito mais potente na dilatação VENOSA do que arterial
• Capacidade de dilatar vasos coronários epicárdicos – anti-anginoso
• Efeitos colaterais: cefaléia, vômitos, taquicardia e hipotensão
• contra-indicada em infarto de ventrículo direito e nos pacientes que usaram sildenafil nas últimas 24 h
• Paciente pode desenvolver tolerância
• Pico de ação em 2 a 5 min
• duração do efeito por 5 a 10 min
• Dose inicial é de 5 µg/min e pode ser aumentada a cada 5 a 10 min até PA-alvo
• Diluir 50 mg em 250 mL de SF 0,9% EV em BIC
• Iniciar com 3mL/h  e aumentar 2mL/h a cada 5 min até PA-alvo ou surgimento de efeito colateral
• Por vezes, sua ação arterial é insuficiente para reduzir satisfatoriamente a PA

• BETABLOQUEADORES

• Metoprolol e Propranolol EV
• Ação na frequência cardíaca maior que na PA (efeito cronotrópico negativo). São usados em casos onde a maior preocupação é com a redução da freqüência cardíaca do que mesmo com a redução da PA.
• Contraindicados em: insuficiência ventricular descompensada, portadores DPOC descompensada ou asma, vasculopatia periférica grave e bloqueios AV
• Administração EV em bolus lento sem diluir
• Repetir no máx 3 vezes
• Se constra-indicado: Ant canal de Ca – verapramil/diltiazem

• HIDRALAZINA

• Vasodilatador arteriolar direto com
• Rápido início de ação (5 a 15 minutos) e duração prolongada (2 a 6 horas)
• Dose reduzida em hepatopatas ou nefropatas
• Pode induzir taquicardia reflexa: cotraindicado em SCAs e em dissecção aguda de aorta
• Emergências hipertensivas em gestantes (segura para o feto)
• Complicações: doenças reumatológicas ou imunológicas

Encefalopatia hipertensiva

• Perda da capacidade de auto-regulação do fluxo sanguíneo cerebral
• Letargia, cefaléia, confusão, distúrbios visuais e convulsões
• Pedir TC de crânio  sempre – hemorragia?
• Reduzir a PA em torno de 10-20% da PAM na primeira hora ou uma PA diastólica de 100 mmHg

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AVC isquêmico

• É extremamente comum se encontrar PA elevadas na vigência de AVE, o que deixa dúvida se foi causa ou consequência do evento cerebral.
• A maioria destes pacientes não precisa de qualquer tratamento pressórico. A pressão arterial geralmente cai espontaneamente aos níveis anteriores ao AVE isquêmico em 4 dias.
• Controle da dor, ansiedade e agitação pode normalizar a pressão
• Proteger a perfusão cerebral para áreas em penumbra.
• Pacientes com AVEi sem critérios para trombólise: tratar como urgência hipertensiva e controlar dor e ansiedade
• Avci sem indicação de trombólise:

• Manejo mais conservador que os demais.
• Nas primeiras 2h: apenas observar e estabilizar o paciente.
• Controlar a PA se PAS>220 mmHg ou PAD >120mmHg, ou o paciente apresente doença coronariana ativa, falência cardíaca, dissecção de aorta, encefalopatia hipertensiva, falência renal aguda ou eclâmpsia.
• A PAM deve ser reduzida inicialmente em 15% nas primeiras 24 horas.
• Se houver qualquer piora neurológica com essa redução, deve-se permitir um aumento de 10% da PA.

• Com indicação de trombólise:

• Baixar a PA mais agressivamente, pelo risco de transformação hemorrágica da associação trombolítico + PA muito elevada.
• Labetalol é o mais indicado; na ausência deste, recomenda-se o nitroprussiato.
• Manter a PAS ≤ 185 mmHg e a PAD ≤ 110 mmHg antes da trombólise
• Estabilizar a pressão ≤180/105 mmHg por pelo menos 24h após trombólise (UptoDate)

AVC hemorrágico

• Tradicionalmente, a hipertensão é mais agressivamente tratada na vigência de um AVCh do que durante o AVCi.
• Hemorragia intraparenquimatosa é a principal causa
• Hemorragia subaracnoide é o segundo tipo mais comum de hemorragia intracraniana.
• Maior parte dos casos relacionada à HAS
• Óbito em 50% dos casos
• Etiologia:

• 50 % dos casos é por rompimento de microaneurismas.
• Angiopatia amiloide (>65anos)

• Quadro clínico: Déficit neurológico focal agudo + cefaleia + rebaixamento da consciência
• Fazer TC DE CRÂNIO não contrastada

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• Para pacientes com PAS entre 150 e 220 mmHg e sem contraindicação para o tratamento, a redução aguda da PAS para 140 mmHg é segura e pode ser eficaz para melhorar o desfecho funcional (em 1 hora com infusão IV monitorizando PA de 5/5min (VII diretriz de HAS)
• Para pacientes com PAS > 220 mmHg, considerar a redução agressiva da PA com infusão IV contínua e monitoramento frequente da PA (VII diretriz de HAS)
• A droga de escolha é o Labetolol IV (Nitorprussiato se sódio pode ser usado com cuidado
• Hemorragia subaracnoide: mesmas considerações, mas usar nimodipino.

Dissecção de aorta

• Sintomas : tipos I e II de DeBakey (artéria ascendente, arco aórtico e artéria descendente e restrito à artéria ascendente, respectivamente ) caracterizam-se por uma dor retroesternal, de grande intensidade, súbita, associada de náuseas e sudorese. Após alguns minutos ou hora a, pode progredir com uma dor em região dorsal (por extensão para a aorta descendente) e redução da intensidade da dor. O tipo III de DeBakey (restrito à descendente) pode manifestar-se com dor na região dorsal ou toracolombar).
• Sinais: Diferença significativa de pulso ou PA (>20mmHg) entre os MMSS. Déficit  neurológico focal ou sopro carotídeo intenso e sopro de insuficiência aórtico aguda. Sopro sistodiastólico abdominal (por conta da extensão para artérias renais).
• Complicados: tamponamento cardíaco (tríade de Beck: turgência de jugular, abafamento de bolhas e hipotensão), IAM (pela dissecção das coronárias), choque hemorrágico, hemotórax e hemoperitônio).
• Exames: RX de tórax  (alargamento do mediastino, sinal do Cálcio, que é a calcificação > 1cm entre a parede aórtico e o contorno externo da aorta). Ecocardiograma transesofagico é o padrão ouro.
• Tratamento: internar na UTI, o objetivo a PA e a força contrário do miocárdio, PAS deve ser reduzida entre 100-120 mmHg nos primeiros 20 minutos, labetalol é o medicamento de escolha, a outra opção seria nitroprussiato de sódio + propranolol. Tratar choque hemorrágico com volume e drogas vasoativas e perixardiocentese no tamponamento.

Eclâmpsia

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