Problema Respiratorio Na Gravidez

PROBLEMAS RESPIRATÓRIOS

A gestação provoca alterações importantes na fisiologia da respiração. Mudanças mecânicas, como o aumento do volume uterino, e metabólicas (alcalose respiratória) alteram a função respiratória. Devido a isso até 60% das grávidas sem doença pulmonar, têm dispnéia (dificuldade respiratória) que, geralmente, não produz restrição às atividades da gestante. Essa dispnéia durante a gestação tem sido atribuída a percepção da gestante da hiperventilação normal da gestação (aumento da freqüência respiratória - nº de movimentos respiratórios por minuto) como inadequada.

Outro achado bastante característico é a dispnéia que afeta 60 a 70% das grávidas. Algumas das explicações para esta queixa são a hiperventilação, por efeito da progesterona, em resposta a hipercapnia ou a redução da capacidade de difusão.

ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS PULMONARES NA GRAVIDEZ

Durante a gravidez ocorrem uma série de alterações na fisiologia pulmonar em resultado do ambiente hormonal. A progesterona estimula o centro respiratório, levando a um aumento do volume corrente (que atinge 40% no termo) e do volume-minuto. Isto resulta numa alcalose respiratória moderada, com diminuição dos valores basais de PaCO2 para cerca de 30 mmHg, compensados pelo aumento da excreção renal de bicarbonato e queda dos valores séricos para cerca de 20 mEq/L.

O consumo de oxigênio também aumenta 20-30% devido às maiores necessidades metabólicas. Finalmente, com o aumento do tamanho do útero a capacidade residual funcional e o volume residual diminuem. Estas alterações podem resultar no rápido desenvolvimento de hipoxémia em consequência da hipoventilação.

Em relação às transformações ao nível do sistema respiratório, Hacker e Moore1 explicitam que as principais modificações respiratórias da gestação se devem a três fatores: o efeito mecânico do crescimento uterino, o aumento total do consumo de O2 pelo corpo e os efeitos estimulantes da progesterona sobre a respiração . De acordo com Rezende3 a progesterona atuaria por um dos seguintes mecanismos: baixando o limiar de sensibilidade do centro respiratório para o CO2 ou estimulando-o independentemente. A progesterona não reforça apenas a ventilação, mas eleva o teor de anidrase carbônica B nos glóbulos vermelhos, facilitando assim a transferência de CO2, e com isso reduzindo a PCO2 . Barron e Lindheimer2 acrescentam que o consumo de O2 aumentam de 20 a 30 % devido às necessidades fetais, placentárias e da gestante, inclusive aumento do débito cardíaco e do trabalho respiratório . Esse aumento percentual de O2 seria correspondente às adaptações fisiológicas maternas ao acréscimo de tecidos representado por útero e mamas, e ao consumo de O2 pelo feto e anexos .

Dentre as alterações ocorridas, são bastante conhecidas e notadas pelas próprias gestantes as modificações anatômicas no aparelho respiratório como abertura gradual das últimas costelas. SOUZA et al5 colabora nesse sentido acrescentando que a circunferência da caixa torácica inferior aumenta em média 5 a 7 cm. O ângulo subcostal aumenta progressivamente de uma média de 69,5º no início da gravidez para 103,5º. Sendo assim, o relaxamento dos ligamentos costais contribui mais para as trocas ocorridas neste ângulo do que o aumento da parede abdominal como resultado do aumento uterino. Essa alteração da configuração torácica aparentemente não prejudica o movimento diafragmático que, ao contrario, mostrou-se aumentado em estudo fluororoscópico, que quantificou a excursão desse músculo durante a respiração corrente na gravidez . Além disso, com aumento uterino, observou-se, ainda que a complacência abdominal encontra-se diminuída, o que vem potencializar a ação direta do diafragma sobre as costelas inferiores.

A disposição anatômica do diafragma e sua relação com a caixa torácica e o abdômen explicam sua ação mecânica. A porção cilíndrica do diafragma, que se opõe à caixa torácica abdominal, constitui zona de aposição. Quando o diafragma se contrai ocorre aumento da pressão abdominal que é transmitida ao tórax através da zona de aposição, para expandir a caixa torácica inferior. Com a gravidez, ocorre aumento da área de aposição, devido ao deslocamento cefálico do diafragma, e a interação destes músculos com as costelas inferiores. Rezende3 revela que de acordo com Thomas & Cohen o diafragma se eleva de cerca de 4 cm, ampliando-se o diâmetro transverso em dois cm . E de acordo com os autores Vaz e Zugaib4 há um aumento de 6 cm da circunferência torácica e alargamento do ângulo subcostal. Estas alterações ocasionam redução do volume residual. Paralelamente ocorre aumento da excursão diafragmática resultando em aumento do volume corrente. Tudo isso é observado, já no inicio da gravidez. Portanto, o aumento do volume uterino não é o principal fator causal.

Complementando esses dados, SOUZA et al5 diz que existe maior movimento do pulmão nas regiões apical e mesocostal . Rezende3 acrescenta que na prenhez avançada, a excursão diafragmática se reduz, conquanto a hiperventilação seja mantida pela maior movimentação torácica . Em relação às alterações funcionais, é destacada a falta de alteração significativa da capacidade vital da gestante.

No que concerne ao volume minuto da ventilação. Rezende3 diz que aumenta, progressivamente, durante a gravidez, de 7 para 10l/min. Clinicamente, significa hiperventilação, para a qual contribui relevantemente a progesterona. Em conseqüência, a PCO2 no sangue reduz-se de 39 para 31 mm/Hg . Ainda de acordo ao autor o volume corrente cresce progressivamente durante a gravidez, e desde os primeiros meses. Como a freqüência respiratória pouco se altera, o aumento na ventilação faz-se em proporção ao do volume corrente, sendo