Semiologia Da Dor

Dor abdominal

A dor abdominal é um sintoma comum no universo médico e representa um espectro de diversas patologias que oscilam entre entidades benignas e emergências cirúrgicas. Constitui um desafio diagnóstico. A compreensão da anatomia, da fisiologia e da patologia abdominal é vital para a formulação de diagnósticos diferenciais para a dor abdominal. É crucial perceber como a dor abdominal é gerada e sentida pelo doente. As vísceras abdominais são enervadas por fibras aferentes nociceptivas localizadas no mesentério, no peritoneu, na mucosa e na camada muscular dos órgãos ocos. Estas respondem a estímulos mecânicos (distensão) e químicos (substância P, serotonina, prostaglandinas, iões H+) produzindo dor. A dor abdominal ocorre em 3 padrões: visceral, parietal e referida. A nocicepção visceral envolve, tipicamente, o espasmo e a distensão dos órgãos abdominais, embora a torção e a contracção também exerçam o seu contributo. A dor viaja nas fibras C de condução lenta. A dor visceral é indolente enquanto a dor parietal é aguda, bem localizada e resulta da irritação directa do peritoneu. As fibras aferentes parietais peritoneais são fibras A delta de condução rápida. Ao contrário da dor visceral, localizada na linha média devido à enervação bilateral dos órgãos, a dor parietal é lateral consequência da enervação parietal ser unilateral. A dor referida ocorre quando aferentes viscerais, transportando estímulos de órgãos doentes, entram na medula espinal ao mesmo nível dos aferentes somáticos duma localização anatómica remota. Geralmente, é bem localizada. Qualquer órgão doente pode produzir os 3 tipos de dor. Como exemplo, contemple-se o caso particular da colecistite aguda. A inflamação vesicular é, inicialmente, sentida na região epigástrica (dor visceral). Quando o processo se estende ao peritoneu parietal, a dor lateraliza-se para o hipocôndrio direito (dor parietal) e, ocasionalmente, para o ombro direito (dor referida). Existe alguma sobreposição de patologias que se manifestam sob a forma de dor abdominal, nomeadamente sedeadas fora do abdómen.

Epidemiologia

A dor abdominal é uma manifestação comum, presente em cerca de 1,5% dos doentes que recorrem a consultas e em, aproximadamente, 6,5% dos pacientes que são admitidos em urgências hospitalares. Embora frequentemente benigna, até 10% destes doentes podem apresentar patologias graves.

História

A história clínica é o pilar fundamental para a caracterização da dor abdominal. Embora nem sempre credível, como é o caso de doentes idosos ou com alterações do estado da consciência, deve ser a mais completa possível de forma a focar os aspectos a seguir enunciados.

Carácter: A dor visceral, vaga, deve ser distinguida da dor somática aguda, mais definida e localizada, característica da peritonite. A cólica abdominal constitui uma dor aguda, localizada, que aumenta até um pico, diminuindo, de seguida, de intensidade, mas persistindo depois. Geralmente, encontra-se subjacente a doença de víscera oca. O mecanismo postulado é a contracção do músculo liso proximal a uma obstrução completa ou parcial: litíase biliar, litíase renal, oclusão intestinal de delgado.

Localização: A origem embriológica dos órgãos abdominais determina o local onde o doente sente a dor visceral. As estruturas derivadas do intestino proximal, que incluem o estômago, o pâncreas, o fígado, a árvore biliar e o duodeno proximal, provocam dor tipicamente localizada na região epigástrica. O restante intestino delgado e o terço proximal do cólon (incluindo o apêndice ileocecal) são estruturas do intestino médio e a dor visceral associada a lesão destes órgãos é referida à região periumbilical. Estruturas derivados do intestino distal, tais como a bexiga, o útero e os dois terços distais do cólon, geralmente, causam dor na região suprapúbica. A dor é, habitualmente, no dorso para estruturas retroperitoneais, tais como a aorta e os rins. A localização da dor é um alicerce importante que guiará a investigação posterior. A título de exemplo, a dor no quadrante inferior direito do abdómen é fortemente sugestiva de apendicite aguda.

Instalação: Dor de início súbito deve alertar para a possibilidade duma catástrofe intra-abdominal, especialmente, uma perfuração de víscera oca, uma rotura de aneurisma da aorta ou outra emergência vascular. Infelizmente, em doentes idosos, a apresentação nem sempre é a esperada.

Irradiação: Pode ser característica duma determinada doença, como é o caso da irradiação do epigastro para o dorso na pancreatite aguda, ou reflectir a progressão da doença, como são exemplos a dissecção continuada da aorta e a migração de cálculo ureteral.

Intensidade: A dor intensa levanta a suspeição acerca dum evento grave.

Duração e progressão: A dor persistente, de agravamento progressivo, é preocupante, enquanto a dor que melhora paulatinamente traduz uma entidade mais favorável. Patologias mais graves evoluem, regra geral, rapidamente, no entanto, podem ocorrer atrasos nos diagnósticos.

Manifestações associadas: Devem ser investigados sintomas associados, tais como anorexia, vómitos, diarreia e queixas urinárias. A associação de obstipação e distensão abdominal sugere oclusão intestinal. Outros são menos preditivos como acontece com a anorexia. A dor frequentemente precede o vómito nas condições cirúrgicas. A migração da dor da região umbilical para o quadrante inferior direito, associada a febre, é uma combinação muito sugestiva de apendicite aguda.

Factores de exacerbação e alívio: Dor despertada pelos movimentos reflecte, usualmente, irritação peritoneal. Dor após a ingestão alimentar pode traduzir doença ulcerosa péptica, doença biliar ou isquemia mesentérica. A referência a posição antálgica é importante como sucede com a pancreatite aguda, cuja dor melhora com a anteflexão do tronco.

Episódios prévios: Episódios recorrentes apontam para uma causa médica, exceptuando a angina intestinal, a doença biliar e a oclusão intestinal incompleta.

A história deve incluir uma avaliação detalhada da condição actual, mas também dos problemas médicos associados, medicações, história familiar, abuso de drogas