A NUTRIÇÃO QUESTIONÁRIO

Bloco A - Geral

Codificação

A1. Qual o seu sexo?

1. Masculino
2. Feminino 

A1 __

A2. Qual a sua idade? ___ ___anos

A2 __ __

A3. Qual a cor da sua pele?

1. Branca
2. Preta
3. Amarela
4. Parda
5. Indígena

A3 __

A4. Qual o seu estado civil?

1. Solteiro(a)
2. Casado(a)/união estável  
3. Separado(a)/divorciado(a)
4. Viúvo(a)

A4 __

A5. Qual a sua escolaridade?

1. Ensino fundamental incompleto
2. Ensino fundamental completo
3. Ensino médio incompleto
4. Ensino médio completo
5. Ensino superior incompleto
6. Ensino superior completo

A5 __

A6. Qual a sua renda mensal? __________ reais

A6 ________

Bloco B – Antropometria

B1. Você sabe o seu peso (mesmo que seja o valor aproximado)? SE ESTIVER GRÁVIDA, PERGUNTE O PESO ANTES DE ENGRAVIDAR

         __ __ __ Kg       (999) Não sabe ou não quis informar

B1 __ __ __

B2. Qual a sua altura?

         __m__ __cm      (999) Não sabe ou não quis informar

B2 __ __ __

Bloco C – Hábitos de vida

C1. Você fuma?

1.  Não
2. Sim

C1 __

C2. Quantas horas você costuma dormir por dia considerando dias de semana (de segunda a sexta-feira)?

      __ __ horas __ __minutos

C2h__ __

C2m__ __

C3. Como você considera o seu sono?

1. Muito bom
2. Bom
3. Regular
4. Ruim
5. Muito ruim

C3 __

C4. Você toma remédio para dormir?

1. Não
2. Sim

C4 __

C5. Você costuma tomar remédio sem indicação médica?

1. Não
2. Sim

C5 __

C6. Você realiza atividade física?

1. Não 🡪 IR PARA A PERGUNTA C8
2. Sim

C6 __

C7. Quantas horas de atividade física por semana você realiza?

1. Menos de 150 minutos
2. 150 minutos ou mais

(9) Não se aplica

C7 __

C8. Como você considera a sua alimentação?

1. Muito boa
2. Boa
3. Regular
4. Ruim
5. Muito ruim

C8 __

C9. Quantas refeições você realiza (considerando café da manhã, lanche da manhã, almoço, lanche da tarde, jantar e ceia)?

      __ refeições

C9 __

Muito obrigado(a) pela sua participação!