MODELO AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DENTÁRIO
Por: alezinhaalmeida • 5/5/2017 • Resenha • 653 Palavras (3 Páginas) • 2.548 Visualizações
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AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DENTÁRIO
Srs. Pais / Responsáveis oferecemos o tratamento dentário gratuito.
Para obtermos melhor resultado no tratamento é necessário o preenchimento das
informações abaixo relacionadas:
1 - Há quanto tempo mora no Panamá? ___________________________________________
2 - Que tipo de água usa na sua casa ? ____________________________________________
3 - Há quantos anos você usa esse tipo de água em sua casa? __________________________
4 - Seu filho está fazendo algum tratamento médico ? ________________________________
5 - Que tipo de tratamento ______________________________________________________
6 – Seu filho é alérgico ? ( ) Sim ( ) Não
7 – Seu filho tem problemas de coração ? ( ) Sim ( ) Não
8 – Tem problemas de sangramento ? ( ) Sim ( ) Não
9 – Já tomou anestesia para tratamento dentário ? ( ) Sim ( ) Não
10 – A anestesia provocou algum problema ? ( ) Sim ( ) Não
11 – Seu filho tem algum outro problema ? ( ) Sim ( ) Não
12 – Que tipo de problema ? _____________________________________________________
CAMPO RESERVADO PARA PAIS E RESPONSÁVEIS
Eu, __________________________________________________________________________
( ) Autorizo ( ) Não autorizo o (a) menor _______________________________________
ASSINATURA DENTISTA / DATA | ASSINATURA PAIS / RESPONSÁVEIS / DATA |
_________________________________________________, fazer o tratamento dentário oferecido pelo PSF da cidade do Panamá, inclusive as extrações dentárias necessárias.
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