A Protese do Ombro

A cirurgia de substituição do ombro é empregada no tratamento da artrite cravo do ombro e após algumas fraturas do úmero próximal. Há 3 tipos diferentes de substituição disponíveis hemiartroplastia (HAS), substituição total do ombro (TSR) e substituição reversa do ombro (RSR). A HAS e a TSR são indicadas para pacientes com manguitos rotadores intactos e a RSR para pacientes idosos com deficiência de manguito. Os resultados são favoráveis, com a maioria dos pacientes apresentando melhora na dor e na função do ombro.

A cirurgia de substituição do ombro tornou-se comum na década de 1990 para pacientes com dor articular grave associada a doenças articulares destrutivas. Inicialmente havia 2 tipos de implante: hemiartroplastia (substituição apenas da cabeça do úmero) e substituição total do ombro (substituição da cabeça do úmero e da glenóide). Mais recentemente, foi desenvolvida uma substituição reversa (inversa) do ombro para situações em que o manguito rotador é deficiente. Nesta situação a bola (glenosfera) do ombro é fixada na glenoide (superfície articular da escápula) e o encaixe no úmero.

Histórico

A primeira substituição de ombro foi realizada em Paris, em 1893, pelo cirurgião francês Jules-EmilesPéan, procedendo a primeira substituição de quadril em mais de 25 anos. A prótese de ombro era feita de borracha e platina e foi implantada em um padeiro de 37 anos com artrite tuberculosa. A prótese funcionou bem por 2 anos mas foi infectada e precisou ser removida.

Koenig procedeu a segunda operação de substituição do ombro em 1914 usando uma prótese de Marfim, no entanto o procedimento não foi tentado novamente por quase 40 anos. Entre 1951 e 1952, foram produzidos prótese de resina e vitálio, enquanto Charles S.Neer II desenvolveu a moderna prótese monobloco (peça única). Posteriormente, na Europa e nos Estados Unidos, diferentes próteses do ombro foram desenvolvidas. No entanto, devido às altas taxas de falhanço, o interesse por este tipo de implante diminuiu.

As próteses de ombro só se tornaram populares após os designes irrestritos de Neer (primeira geração) que imitavam anatomia natural do ombro. Os implantes de segunda geração também denominados próteses modulares, foram desenvolvidos no final da década de 1980. Estes consistiam em um segmento independente para a cabeça e haste permitindo uma maior escolha e um implante mais anatómico. Os primeiros implantes de terceira geração introduziram ângulos variáveis no pescoço e cabeça excêntrica que recriaram as medidas tridimensionais do osso, permitindo que a anatomia natural do ombro fosse imitada mais de perto. Mais recentemente, foram desenvolvidos implantes de quarta geração permitindo posições variáveis da cabeça em 3 eixos e posicionamento in situ da cabeça.

Anatomia

O ombro é composto por 3 ossos: escapula, úmero e clavícula, e duas articulações sinoviais: articulação glenoumeral e a articulação acromioclavicular. A articulação glenoumeral muitas vezes referida como a articulação do ombro é uma articulação sinovial esférica onde a cabeça hemisférica do úmero se articula com a fase lateral da escápula. A fossa glenóide é rasa com uma pequena área superficial permitindo uma ampla gama de movimentos em todos os 3 planos. É a articulação mais móvel do corpo.

Os principais músculos que movem o ombro são os músculos de manguito rotador. Este é um o grupo de 4 músculos constituídos por supraespinhal, Infraespinhol, subescapular e redondo menor, que trabalham em conjunto com o músculo deltóide. O manguito rotador juntamente com o deltóide são responsáveis por abduzir o braço. O músculo deltóide cobre a face externa do ombro originando se na parte externa da clavícula e acrómio e inserindo-se na parte proximal do úmero. Na deficiência do manguito rotador, o deltoide é o único responsável por abduzir o braço.

Substituição reversa do ombro

A prótese de ombro reversa semi-restrita foi projetada por grammont no final da década de 1980. Como o nome indica ombro anatómico, com a bola encaixada na glenóide e a taça inserida no úmero. Os designs modernos são baseados em os princípios degremont, de que para melhorar a biomecânica, o centro de rotação da articulação deve ser medialisado e distalizado. Na RSR isso aumenta a tensão no músculo deltóide, o que aumenta sua força funcional enquanto diminui o torque mecânico na glenoide. Pretende se que isso reduza o risco de afrouxamento da glenosfera.

As substituições reversas do ombro são geralmente indicadas para pacientes idosos com rupturas maciças e irreparáveis do manguito rotador. Outras indicações para as rsr incluíram revisão de tsr (quando seria necessária reconstrução da glenoide com enxerto ósseo), fraturas proximais do úmero deslocadas em 4 partes e tumores que requerem ressecção da tuberosidade maior. NOS últimos anos, as indicações para rsr expandiram se para incluir consolidação viciosa e pseudartrose do úmero próximal, fraturas agudas, cirurgia de revisão após hermiartroplastia falhada, reconstrução após ressecção tumoral do úmero próximo e pseudoparesia do ombro. Para ter um bom funcionamento, é necessário que haja um sistema funcional e poderoso da déltoide. A operação é contraindicada na presença de paralisia tu nervo axilar (ou seja, deltoide desnervado).

Procedimento operatório

O procedimento para uma substituição de ombro varia de acordo com a preferência do cirurgião e com o tipo de implante utilizado. A descrição abaixo é um esboços das principais etapas, e não um guia de “como fazer” da operação.

Anestésico

Normalmente, é usada uma anestesia geral. No entanto, a anestesia regional pode ser utilizada, muitas vezes complementada por sedação. Muitos anestesistas preferem bloqueios interescalênicos realizados sob controlo ultrassonográfico. Há uma incidência de cerca de 1 em 5000 de lesões nervosas após este tipo de anestesia regional.

Posicionamento do paciente

Os pacientes geralmente são posicionados em posição de cadeira de praia na mesa cirúrgica com o braço operativo livre para permitir movimentos amplos do ombro. Antes da cirurgia, geralmente é realizado uma manipulação suave para avaliar o arco de movimentos do ombro.

Abordagem

O ombro é comumente abordado por meio de uma incisão de aproximadamente 10-15cm que se estende do processo coracoide até a inserção distal do músculo deltoide. Isso varia dependendo da preferência do cirurgião e da substituição do ombro a ser implantada. O músculo deltóide é retraído lateralmente e o tendão subescapular é identificado. Suturas fixas são usadas para segurar o subscapular antes que ele seja dividido ou separado da tuberosidade menor, expondo a cápsula articular. Em seguida, é feita uma incisão na cápsula articular e a articulação glenoumeral é introduzida. Esta é a abordagem delto-peitoral. Alguns cirurgiões preferem a abordagem lateral direita de McKenzie, com divisão do deltóide ao realizar uma RSR.