A Ordem (Cientifica) Estabelecida
Por: 04150024510 • 1/4/2017 • Trabalho acadêmico • 723 Palavras (3 Páginas) • 261 Visualizações
Anamnese Infantil
Data:___/____/_____
Avaliação Neuropsicológica ( ) Avaliação para Psicoterapia ( ) Outro ( ) _________
Acompanhante:____________________________________________________
1. Identificação
Nome:________________________________________________________________
Apelido:_______________________________________________________________
Idade:_____________ Sexo:_______________________________________________
Local e data de nascimento:________________________________________________
Cidade:__________________________ Telefone:______________________________
Escola:________________________________________________________________
Escolaridade:______________________ Período escolar________________________
Nome do professor:______________________________________________________
Observações:____________________________________________________________
2. Dados familiares
Nome do pai:___________________________________________________________
Grau de instrução:___________________Profissão_____________________________
Idade:___________Naturalidade:__________________Estado civil:_______________
Nome da mãe:___________________________________________________________
Grau de instrução:___________________Profissão_____________________________
Idade:___________Naturalidade:___________________Estado civil:______________
Religião dos pais:________________________________________________________
Observações:____________________________________________________________
Outros filhos
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3. Queixa ou motivo da consulta
Queixa, hipótese da Origem do problema.
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Desde quando há o problema?______________________________________________
Já procurou outros especialistas? Quais?______________________________________
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Está fazendo algum tipo de tratamento médico, psicológico, psiquiátrico ou neurológico?
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Por quê?_______________________________________________________________
Quem indicou a clínica?___________________________________________________
4. Antecedentes pessoais
4.1.Gestação
Como foi a gravidez? _________________________________
Gravidez programada? Como reagiu a noticia? ______________________________
Quando soube da gravidez? (Meses)
Fez alguma transfusão durante a gravidez?____________________________________
Levou algum tombo?_____________________________________________________
Condições de saúde da mãe durante a gravidez_________________________________
Condições emocionais____________________________________________________
Houve algum episódio marcante durante a gravidez? (Doenças, indicio de aborto,
acidentes, hemorragias, doenças infecciosas, etc.) ___________________________
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______________________________________________________________________
Pré natal? (Mês, vômitos, enjoos)
4.2.Condições de nascimento
Termo ( ) Prematuro ( ) Pósmaturo ( )
Natural ( ) Fórceps ( ) Cesário ( )
Duração/Quando chorou/Anóxia: ______________________________________________________________________
Icterícia/Circular do cordão:
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Incubadora/Tempo de permanência/Motivo:
______________________________________________________________________
Peso ao nascer/Altura: ____________________________________________________
Características do bebê: ____________________________________________________________________
______________________________________________________________________5. Desenvolvimento
5.1.Saúde
A criança sofreu algum acidente ou se submeteu a alguma cirurgia?_______________
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Possui reações alérgicas?_________________________________________________
Tem bronquite ou asma?__________________________________________________
Apresenta problemas de visão?_____________________________________________
E de audição?___________________________________________________________
Dor de cabeça?__________________________________________________________
Já desmaiou alguma vez?___________Quando?________________________________
Como foi?______________________________________________________________
Teve ou tem convulsões?__________________________________________________
Há alguém na família que apresenta problemas de desmaios, convulsões, ataques?
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Observações:___________________________________________________________
5.2 Alimentação
Tinha facilidade de sucção?
A criança foi amamentada?________Até quando?______________________________
Como é sua alimentação?__________________________________________________
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