Assistencia médica

) Qual a abrangência do contrato de assistência médica?

A abrangência do contrato de assistência médica é ditada pela Lei 9.656/98, nos seguintes dispositivos, in verbis:

Art. 1o Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade, adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

I - Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor;

II - Operadora de Plano de Assistência à Saúde: pessoa jurídica constituída sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão, que opere produto, serviço ou contrato de que trata o inciso I deste artigo;

III - Carteira: o conjunto de contratos de cobertura de custos assistenciais ou de serviços de assistência à saúde em qualquer das modalidades de que tratam o inciso I e o § 1o deste artigo, com todos os direitos e obrigações nele contidos.

§ 1o Está subordinada às normas e à fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS qualquer modalidade de produto, serviço e contrato que apresente, além da garantia de cobertura financeira de riscos de assistência médica, hospitalar e odontológica, outras características que o diferencie de atividade exclusivamente financeira, tais como:

a) custeio de despesas;

b) oferecimento de rede credenciada ou referenciada;

c) reembolso de despesas;

d) mecanismos de regulação;

e) qualquer restrição contratual, técnica ou operacional para a cobertura de procedimentos solicitados por prestador escolhido pelo consumidor; e

f) vinculação de cobertura financeira à aplicação de conceitos ou critérios médico-assistenciais.

§ 2o Incluem-se na abrangência desta Lei as cooperativas que operem os produtos de que tratam o inciso I e o § 1o deste artigo, bem assim as entidades ou empresas que mantêm sistemas de assistência à saúde, pela modalidade de autogestão ou de administração. (...)

2) Qual a diferença, inclusive quanto a lei aplicável, do contrato de plano de saúde e de seguro-saúde? Explique os efeitos decorrentes da diferença.

A diferença reside na abrangência do contrato. Enquanto nos planos de saúde os segurados têm o serviço de assistência médica prestado pelos profissionais e estabelecimentos credenciados pela operadora, são fiscalizados pela ANS, os seguros de saúde proporcionam aos seus associados livre escolha de profissionais, hospitais e laboratórios, e a ANS também é a autoridade supervisora de seguros de saúde, responsável pela regulação, controle e supervisão das atividades de assistência à saúde suplementar.

A Lei 9.656/1998 trouxe regras para os planos e seguros privados de assistência à saúde e a Lei 10.185/2001 transferiu para a ANS a competência para supervisionar o seguro saúde no Brasil, que cabia à SUSEP.

O plano de saúde é um contrato pelo qual o consumidor tem o direito a usufruir de assistência médica em rede própria e/ou credenciada da empresa operadora.

O seguro saúde, por sua vez, trata-se de contrato de seguro onde os elementos principais são o risco e a livre escolha do segurado. Objetiva o reembolso de despesas médicas com cirurgias, exames clínicos, tratamentos, consultas e internações realizadas pelo segurado por um médico, clínica ou hospital de sua preferência.

3) Mesmo o consumidor tendo prévio conhecimento do contrato (chegou a levar cópia para leitura em casa), e portanto, também da cláusula restritiva que, aliás, encontrava-se em destaque, pode-se falar, no caso, de publicidade enganosa? Prevalece o contrato sobre o teor do cartaz?

A princípio não, pois a cláusula restritiva atendeu às exigências do §4º do artigo 54, do CDC.

Contudo, se houve publicidade prévia por qualquer forma ou meio de comunicação quanto ao produto/serviço oferecido, a oferta nela constante integrará o contrato que vier a ser celebrado, ex vi do artigo 30, do CDC, in verbis:

Art. 30. Toda informação ou publicidade, suficientemente precisa, veiculada por qualquer forma ou meio de comunicação com relação a produtos e serviços oferecidos ou apresentados, obriga o fornecedor que a fizer veicular ou dela se utilizar e integra o contrato que vier a ser celebrado.

4) Responsabilidade civil do hospital, médico e plano ou seguro saúde, explique a abrangência e os efeitos. Nesse sentido, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor à responsabilidade do médico? Fundamente.

Colhe-se de trechos do artigo publicado no sítio universo jurídico sobre Responsabilidade Civil – Médicos, Hospitais/Clínicas e Planos de Saúde o que segue:

A responsabilidade pessoal do médico, enquanto autônomo, é subjetiva, nos termos do artigo 951 do Novo Código Civil e do artigo 14, parágrafo 4° do Código de Defesa do Consumidor. Vale dizer, a responsabilidade civil pessoal do médico será apurada mediante a verificação dos elementos culpa (lato sensu), nexo causal e dano.

(...)

Ademais, o médico na atuação profissional, assume obrigação de meios, pela qual deve sempre observar métodos cientificamente aceitos, demonstrados e comprovados, bem como as condições de cautela e cuidado, a fim de atender os objetivos inerentes à medicina, precisamente a cura e o abrandamento dos males que acometem o paciente.

Veja-se trecho de ementa do Superior Tribunal de Justiça:

“Responsabilidade Civil. Médico e hospital. Responsabilidade dos profissionais liberais – Matéria de fato e jurisprudência do STJ (RESP n° 122.505-SP). 1. No sistema do Código de Defesa do Consumidor a responsabilidade dos profissionais liberais será apurada mediante verificação de culpa (art.