Ficha Anamnese Corporal

Ficha de Anamnese Corporal

Dados Pessoais

Data : / / Idade

Nome : Sexo :

Endereço : Data Nasc :

Bairro : Cidade: CEP :

Fones : Res: Comercial: Profissão :

E-mail : Est. Civil :

Indicação :

Motivo da Visita :

Em caso de emergência avisar:

Nome : Telefone:

Médico : Telefone:

Convênio Méd. : Cart: Hospital:

Histórico

Costuma permanecer muito tempo sentada ? □ S □ N

Antecedentes cirúrgicos ? □ S □ N Quais?

Trat. estético anterior ? □ S □ N Qual ?

Antecedentes alérgicos ? □ S □ N Quais ?

Funcionamento intestinal regular ? □ S □ N Obs.:

Pratica atividade física ? □ S □ N Quais ?

É fumante? □ S □ N

Alimentação balanceada ? □ S □ N Tipo ?

Ingere líquidos com frequência ? □ S □ N Quanto ?

É gestante ? □ S □ N Filhos ? □ S □ N Quantos ?

Tem algum problema ortopédico ? □ S □ N Qual ?

Faz algum tratamento médico ? □ S □ N Qual ?

Usa ou já usou ácidos na pele? □ S □ N Quais ?

Já fez algum tratamento ortomelecular ? □ S □ N Qual ?

Cuidados Diários e produtos em uso: □ S □ N Qual ?

Portador de Marcapasso ? □ S □ N Qual ?

Presença de metais ? □ S □ N Local ?

Antecedentes oncológicos ? □ S □ N Qual ?

Ciclo menstrual regular ? □ S □ N Obs.:

Usa método anticoncepcional ? □ S □ N Qual ?

Varizes ? □ S □ N Grau :

Lesões ? □ S □ N Quais ?

Hipertensão ? □ S □ N Hipotensão ? □ S □ N

Epilepsia ? □ S □ N Diabetes ? □ S □ N

Termo de Responsabilidade

Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas

Local e Data Assinatura Cliente