Ficha De Anamnese Facial

Ficha de Anamnese Facial

Dados Pessoais

Data : / / Idade

Nome : Endereço : Bairro : Fones : Etnia : Indicação :

Motivo da Visita : Sexo : Data Nasc : CEP :

Profissão :

Cidade:

Res: Comercial:

Est. Civil : E-mail :

Em caso de emergência avisar:

Nome : Médico :

Convênio Méd. : Telefone: Telefone:

Hospital:

Cart:

Histórico

Fez tratamento estético anterior ? � S � N Qual ?

Antecedentes alérgicos ? � S � N Quais ? Funcionamento intestinal regular? � S � N Obs.: Pratica esportes? � S � N Quais ?

É fumante? � S � N

Alimentação balanceada ? � S � N Tipo ? Faz algum tratamento médico ? � S � N Qual ?

Usa algum medicamento ? � S � N Qual ? Usa ou já usou ácidos na pele? � S � N Quais ?

É gestante ? � S � N Filhos ? Portador de Marcapasso ? � S � N Qual ? Presença de próteses metálicas ? � S � N Local ? Tem problemas cardíacos ? � S � N Qual ?

Portador de epilepsia ? � S � N

Portador de Marcapasso ? � S � N Qual ? Antecedentes oncológicos ? � S � N Qual ? Ciclo menstrual regular ? � S � N Obs.:

Usa método anticoncepcional ? � S � N Qual ? Cuidados Diários e produtos em uso: � S � N Qual ?

Tem diabetes ? � S � N Próteses dentárias ? � S � N

Costuma tomar sol ? D S D N

� S � N Quantos ?

Termo de Responsabilidade

Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas.

Local e Data Assinatura Cliente

Avaliação da Pele

Presença de:

Manchas Pigmentares relacionadas à melanina �

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