Modelo de ficha de anamnese

    FICHA DE ANAMNESE

1.) Identificação

• Nome:_________________________________________________________________

• Endereço: ______________________________________________________________
• Bairro:_________________ Data de nascimento: ____/____/____  Idade:________

• Motivo da Consulta: ______________________________________________________

• Observações: ___________________________________________________________

2.) Histórico Social e Familiar

• Profissão: ____________________ Estado Civil: __________________
• Composição Familiar:__________________________

• Faz uso de bebidas alcoólicas? SIM (   ) Não (   ) Frequência: ______________

• Fuma ou já fumou? SIM (   ) NÃO (   ) Frequência e quantidade: _____________

3.) Dados Antropométricos

Peso
Altura
PCT
PCB
PCSE
PCAB
PCSI
CBraço
CPanturrilha
CPunho
CCintura
CAbdominal
CQuadril
IMC

---

4.) Dados Clínicos
	Sim	Não	Observação			Sim	Não	Observação
Vômito					Insônia
Náusea					Estresse
Mastigação					Cansaço
Deglutição					Ansiedade
Digestão
Pirose
Refluxo
Diarreia
Obstipação

• Possui lesões ou problemas na pele, cabelo e unha? SIM (   ) NÃO (   )

- Hábito intestinal: Diário (   ) Até 3 dias (   ) Mais 3 dias (   ) Outro ___________________

- Consistência das fezes: Normal (   ) Amolecidas (   ) Duras (   ) __________________________

• Diurese (Quantidade/ Coloração): ________________________________________________
• Possui alguma patologia? Qual? Desde quando? ____________________________________

[pic 1]

- Antecedentes familiares/Quem: (   ) DM ___________  (   ) HÁ _________ (   ) CA__________

(   ) Dislipidemia ____________        (   ) Obesidade __________________ (   ) Magreza ________

(   ) Outros:__________________________

5.) Atividade Física

• Pratica atividade física? SIM (   ) NÃO (   ) Tipo: ____________________
• Frequência e duração: ________________________________________

6.) Histórico Alimentar Nutricional

• Intolerância Alimentar: SIM (   ) NÃO (   )        ________________________
• Alterações do Apetite: SIM (   ) NÃO (   ) Desde quando: __________________________

• Quantas refeições faz por dia: ____________________________________
• Consumo de água:________________________________________________________
• Consumo de sal / mês: ________________ Consumo de óleo / mês: ________________

• Faz uso de suplementos? SIM (   ) NÃO (   ) Qual: _______________________________
• Faz uso de medicamentos? SIM (   ) NÃO (   ) Qual: _____________________________

7.) Frequência Alimentar

ALIMENTOS	1-3 VEZES	4-7 VEZES	NUNCA	RARAMENTE	CAFÉ	ALMOÇO	LANCHE	JANTAR
Pão
Café
Leite
Bolachas
Frutas
Arroz
Macarrão
Feijão
Carne vermelha
Carne branca
Queijo
Ovo
Peixe
Vísceras
Fígado
Legumes e Verduras (beterraba, chuchu, cebola, repolho, cenoura, alface, tomate)
Tubérculos (batata, batata doce, macaxeira)
Refrigerante
Sucos (pó)
Frituras
Embutidos
Enlatados
Massas (Pizza, salgados, torta salgada, hambúrguer, bolo)
Doces (goiabada, sorvete, Chocolate)

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