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Modelo de ficha de anamnese

Por:   •  21/8/2017  •  Pesquisas Acadêmicas  •  337 Palavras (2 Páginas)  •  1.161 Visualizações

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    FICHA DE ANAMNESE

1.) Identificação

  • Nome:_________________________________________________________________
  • Endereço: ______________________________________________________________
  • Bairro:_________________ Data de nascimento: ____/____/____  Idade:________
  • Motivo da Consulta: ______________________________________________________
  • Observações: ___________________________________________________________

2.) Histórico Social e Familiar

  • Profissão: ____________________ Estado Civil: __________________
  • Composição Familiar:__________________________
  • Faz uso de bebidas alcoólicas? SIM (   ) Não (   ) Frequência: ______________
  • Fuma ou já fumou? SIM (   ) NÃO (   ) Frequência e quantidade: _____________

3.) Dados Antropométricos

Peso

Altura

PCT

PCB

PCSE

PCAB

PCSI

CBraço

CPanturrilha

CPunho

CCintura

CAbdominal

CQuadril

IMC


4.) Dados Clínicos

Sim

Não

Observação

Sim

Não

Observação

Vômito

Insônia

Náusea

Estresse

Mastigação

Cansaço

Deglutição

Ansiedade

Digestão

Pirose

Refluxo

Diarreia

Obstipação

  • Possui lesões ou problemas na pele, cabelo e unha? SIM (   ) NÃO (   )

- Hábito intestinal: Diário (   ) Até 3 dias (   ) Mais 3 dias (   ) Outro ___________________

- Consistência das fezes: Normal (   ) Amolecidas (   ) Duras (   ) __________________________

  • Diurese (Quantidade/ Coloração): ________________________________________________
  • Possui alguma patologia? Qual? Desde quando? ____________________________________

[pic 1]

- Antecedentes familiares/Quem: (   ) DM ___________  (   ) HÁ _________ (   ) CA__________

(   ) Dislipidemia ____________        (   ) Obesidade __________________ (   ) Magreza ________

(   ) Outros:__________________________

5.) Atividade Física

  • Pratica atividade física? SIM (   ) NÃO (   ) Tipo: ____________________
  • Frequência e duração: ________________________________________

6.) Histórico Alimentar Nutricional

  • Intolerância Alimentar: SIM (   ) NÃO (   )        ________________________
  • Alterações do Apetite: SIM (   ) NÃO (   ) Desde quando: __________________________
  • Quantas refeições faz por dia: ____________________________________
  • Consumo de água:________________________________________________________
  • Consumo de sal / mês: ________________ Consumo de óleo / mês: ________________
  • Faz uso de suplementos? SIM (   ) NÃO (   ) Qual: _______________________________
  • Faz uso de medicamentos? SIM (   ) NÃO (   ) Qual: _____________________________

7.) Frequência Alimentar

ALIMENTOS

1-3 VEZES

4-7 VEZES

NUNCA

RARAMENTE

CAFÉ

ALMOÇO

LANCHE

JANTAR

Pão

Café

Leite

Bolachas

Frutas

Arroz

Macarrão

Feijão

Carne vermelha

Carne branca

Queijo

Ovo

Peixe

Vísceras

Fígado

Legumes e Verduras (beterraba, chuchu, cebola, repolho, cenoura, alface, tomate)

Tubérculos (batata, batata doce, macaxeira)

Refrigerante

Sucos (pó)

Frituras

Embutidos

Enlatados

Massas (Pizza, salgados, torta salgada, hambúrguer, bolo)

Doces (goiabada, sorvete, Chocolate)

...

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