Ficha de avaliação facial

FICHA DE AVALIAÇÃO FACIAL

Dados Pessoais 

Nome: ___________________________________________________________

Data de Nasc. ___/___/______

Estado Civil:______________Sexo: Feminino (   ) Masculino (   )  

Filhos: (   ) Sim (   ) Não - Quantos: ______

Profissão: _____________________________________________________________

Endereço: _____________________________________________________________

Bairro: ________________________________ Estado: ____________ UF:

Fone Res. (   ) ___________ Fone Celular (   ) ___________

E-mail: _______________________________________________________________

Indicação:  ____________________________________________________________

Atendido (a) pelo esteticista: ______________________________________________

Data: ___/___/______

Queixa Principal (QP)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

História da queixa estética:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________

Informações: 

• Já recebeu algum tratamento estético? ( ) Sim ( ) Não

Qual?________________________________________________________________________________

• O que achou:

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

• Está gestante?   (   ) Sim (   ) Não - Tempo de gestação: ____________  
• Lactante:   (   ) Sim         (   ) Não

Antecedentes pessoais e hereditários

• Diabetes (   ) Sim (   ) Não – Faz controle? __________________

Qual o medicamento?______________________________________

• Hipertensão (   )   Hipotensão (   ) – Faz controle? _____________

Qual o medicamento?___________________________

• Asma            (   ) Sim (   ) Não    
• Bronquite      (   ) Sim (   ) Não      
• Câncer         (   ) Sim (   ) Não    
• Cardíaco      (   ) Sim (   ) Não
• Epilético       (   ) Sim (   ) Não        
• Hepatite       (   ) Sim (   ) Não      
• Rinite           (   ) Sim (   ) Não
• Hipertireoidismo (   ) Hipotireoidismo (   )
• Problemas endócrinos: ( ) Sim  ( ) Não

Quais?____________________________________________________

• Dermatológicos (   ) Sim (   ) Não    

Quais?____________________________________________________

• Reação alérgica a cosméticos ou medicamentos(   ) Sim (   ) Não  

Quais?____________________________________________________

• Ginecológicos: ovários policísticos, endometriose, mioma...?

Quais?____________________________________________________

• Ciclo menstrual regular (   ) Normal      (   ) Regular        (   ) Irregular
• Climatério - Reposição Hormonal (   ) Sim (   ) Não    
• TPM (   ) Sim (   ) Não    
• Anticoncepcionais (remédios ou DIU) (   ) Sim (   ) Não    
• Próteses Metálicas, Implantes Dentários (   ) Sim (   ) Não    
• Pulmonares (   ) Sim (   ) Não    
• Renais - retenção hídrica (   ) Sim (   ) Não    
• Vasculares (   ) Sim (   ) Não    
• Lentes de contato (   ) Sim (   ) Não    
• Marcapasso (   ) Sim (   ) Não    
• Vermelhidão ao se expor no sol (   ) Sim (   ) Não    
• Vermelhidão com mudanças de temperatura (   ) Sim (   ) Não    
• Medicamentos:___________________________________________
• Médico responsável: ____________________________________________
• Cirurgias: _____________________________________________________

Cuidados com a pele

Quantas vezes ao dia higieniza a pele______________________________

Uso de cosméticos? Quais?______________________________________

Filtro solar:___________________________________________________

FPS:________

Exposição solar:_______________________________________________

Usa maquiagem com que frequência? _________________

Remove antes de dormir? (   ) Sim  (   ) Não    (   ) as vezes

Já fez limpeza de pele:__________________________________________

Tratamento com ácido:__________________________________________

Cirurgia Plástica:_______________________________________________

Toxina Botulínica:______________________________________________

Hábitos e vícios

(S) (N) Sono

(S) (N) Atividade física: horas e vezes por semana_____________________

Qual (ais)? _________________________________________________________

(S) (N) Alimentação: reeducação nutricional, auto dieta

(S) (N) Ingestão hídrica

Fumante: (   ) Sim (   ) Não  –  Há quanto tempo? __________  

Quantidade de cigarros por dia: ____________

(S) (N) Álcool

Funcionamento Intestinal (   ) Regular (   ) Irregular

Bebe água com frequência?  (   ) Sim  Não (   ) – Quantidade:_____litros ou ______ Copos por dia.

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