Roteiro De Historico De Vida

ROTEIRO DE HISTÓRICO DE VIDA INFANTIL

I. Identificação

Nome: ________________________________________________________________________

Idade:_____________ Sexo:__________ Data de nascimento: _____________________

Pai: _____________________________________ Idade: _____Profissão :_______________

Mãe: ____________________________________ Idade:______Profissão: _______________

Irmãos _____________________________ Idade:_____Profissão: _______________

Irmãos _____________________________ Idade:_____Profissão: _______________

II – Desenvolvimento da criança

1.Gestação-Nascimento

Teve enjôos ( ) Sim ( ) Não. Quanto tempo? ________________

Vomitou ( ) Sim ( ) Não. Quanto tempo? ________________

Fez pré-natal? ( ) Sim ( ) Não

Doenças durante a gestação: ___________________

Medicamentos durante a gestação: _____________

Tipo de parto ( ) Natural ( ) Fórceps ( ) Cesária

Complicações durante a gravidez ( ) Sim ( ) Não Qual? ________________

Filho foi programado? ( ) Sim ( ) Não

2.– Desenvolvimento da criança - Saúde

A criança já sofreu algum acidente? ( ) Sim( ) Não

Alguma doença ( ) Sim ( ) Não Como Passou? ___________________

Desmaios ( ) Sim ( ) Não

É alérgico ( ) Sim ( ) Não

Sofreu alguma cirurgia ( ) Sim ( ) Não

Houve alguma internação hospitalar ( ) Sim ( ) Não

Sofreu algum traumatismo/acidente ( ) Sim ( ) Não

III - SONO

1. Sono quando bebê

( ) Usou chupeta. Até que idade? ______

( ) Chupou dedo. Até que idade? ______

( ) Carregava uma fralda ou um “paninho”

( ) Outros _________

2. Como é o sono da criança?

( ) Tranqüilo ( ) Fala dormindo ( ) Sonâmbulo ( )Agitado

( ) Tem pesadelos ( ) Range os dentes ( ) Acorda à noite

( ) Tem controle urinário à noite

3. A criança dorme em

( ) quarto separado dos pais? Desde que idade?

( ) a criança divide o quarto com alguém? Quem?

( ) sozinho no quarto

( ) quarto junto com os pais

IV - ALIMENTAÇÃO

( ) Seio. Período: ____________

( ) mamadeira Período: ____________

( ) papinha Período: ____________

( ) ingestão de alimentos salgados Período: ____________

Vomitava após as refeições? __________________________

Já teve desnutrição ( ) Sim ( )Não

Há horários estabelecidos para a alimentação? ( )Sim ( )Não

Come fora de hora? ( ) Sim ( )Não Quando? ______________

Apetite é: ( )Pequeno ( )Regular ( )Bom ( )Muito bom

Existem restrições alimentares ( ) Sim ( )Não Quais ________________

V - Desenvolvimento motor e Linguagem

Engatinhou com ______ meses

Sentou com ______ meses

Andou com ______ meses

Tem dificuldade motora? ( ) Sim ( )Não Qual? __________________

Cai com freqüência? ( ) Sim ( )Não

Criança é ( ) Destro ( ) canhoto

É muito agitado? ( ) Sim ( )Não

Tem controle esfincteriano? ( ) Sim( ) Não

Tem controle urinário à noite ( ) Sim( ) Não

Como foi ensinado o controle dos esfíncteres?__________ ____________

Dentição com _______ meses Troca de dentição com _______ anos

Com que idade começou a falar? ___________

Falou as primeiras palavras com ______ meses

Gaguejou?_________________________________

Apresenta dificuldades quanto à expressão verbal? ? ( ) Sim ( )Não

1.A criança - autonomina:

( ) Toma banho sozinho

( ) Escova os dentes sozinho

( ) Veste-se sozinho

( ) Sabe abotoar

( ) Sabe calçar sapatos

(