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Works of Satoshi kamia

Por:   •  2/5/2015  •  Projeto de pesquisa  •  2.049 Palavras (9 Páginas)  •  305 Visualizações

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CLÍNICA JANICE LAMAS - Setor de Ressonância Magnética.

O  adequado e  atencioso  preenchimento do questionário abaixo é primordial para a segurança e qualidade do seu exame.

NOME:__________________________________________________________________________

DATA DE NASCIMENTO:_______________.PESO:__________ALTURA:______________

EXAME: RM ___________________________________________DATA:______________________________

INDICAÇÃO MÉDICA:______________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Questionário a completar antes do exame de ressonância magnética

CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS:

Você é portador de:

-Marcapasso cardíaco/desfibrilador                    

 ▢ Sim             ▢ Não                


-Cardioversor/

 ▢ Sim             ▢ Não        

-Clipe de aneurisma cerebral metálico                

▢ Sim             ▢ Não        

-Bomba de insulina                                                    ▢ Sim             ▢ Não        

-Neuroestimulador medular                            
 ▢ Sim             ▢ Não        

 -Implante auditivo/coclear                      

▢ Sim             ▢ Não        

-Prótese ocular ou coclear                            

▢ Sim             ▢ Não        

- Corpo estranho intra-ocular ou metálicos em outras localizações.                                                                ▢ Sim             ▢ Não        

- Cateter de Swan- Ganz                                             ▢ Sim             ▢ Não        

 -Clamp carotídeo do tipo Poppen-Blaylock        

▢ Sim             ▢ Não        

 -Expansores mamários tipo Infall, Mentor e MacGahn (exceto modelo 150)                                                                  ▢ Sim             ▢ Não        

-Válvula cardíaca metálica (tipo Starr- Edwards)  

  ▢ Sim             ▢ Não        

 -Monitor de PIC                              
▢ Sim             ▢ Não        

- Prótese peniana (Duraphase e Omniphase

▢ Sim             ▢ Não        

Observações:

CONTRAINDICAÇÕES RELATIVAS:

Você é portador de:

-Próteses ortopédicas                                           ▢ Sim             ▢ Não        

-Aparelhos dentários fixos                                   ▢ Sim             ▢ Não        

- Próteses penianas  (ver modelo)                    ▢ Sim             ▢ Não        

- Válvula cardíaca não metálica                          ▢ Sim             ▢ Não        

- Implante auditivo/coclear                                 ▢ Sim             ▢ Não        
-Clipes hemostáticos (antes de 2 meses)      

▢ Sim             ▢ Não        

-Cânula de traqueostomia metálica                  ▢ Sim             ▢ Não        

-Piercings                                                                ▢ Sim             ▢ Não        

-Aparelhos auditivos removíveis                        ▢ Sim             ▢ Não        

- Filtro de cava                                                      ▢ Sim             ▢ Não        


Você já se submeteu a cirurgia ?

a) Cerebral ?         ▢ Sim             ▢ Não        

b) Ocular ?            ▢ Sim             ▢ Não        

c) Cardíaca ?         ▢ Sim             ▢ Não        

d) Stents coronariano, carotídeo, aórtico?     ▢ Sim             ▢ Não        

e) Outras cirurgias ?   ▢ Sim             ▢ Não        

DESCREVA:_____________________________________________________________________________________________________________________

Você tem CLAUSTROFOBIA (medo de lugares fechados)?  ▢ Sim             ▢ Não        

Você está grávida?                                               

▢ Sim             ▢ Não        

Quantos meses? ___________________

Está  amamentando?                                              

▢ Sim             ▢ Não        

Você tem problemas renais conhecidos?   ▢ Sim             ▢ Não        

Descreva:___________________________________________________

Você faz diálise?                                                  ▢ Sim             ▢ Não        

Você é alérgico?                                                        ▢ Sim             ▢ Não        

A que:____________________________

Tem asma brônquica?                                                ▢ Sim             ▢ Não        

Você tem doenças crônicas, como diabetes, hipertensão e etc ?

▢ Sim             ▢ Não        

Descreva:_____________________________________________________

Medicamentos em uso:_______________________________________

...

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