OS Documento Numerado Importante

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Nome:

RG:

Endereço:

Veículo (Marca/Modelo/Versão):

RENAVAM:

PLACA:

CHASSI:

Conforme o disposto no Art. 98 da Lei 9503 de 23 de setembro de 1997, Resoluções nº 25, de 1998, nº 185, de 2005 do Contran e Portaria nº 30, de 05/05/2006 – Denatran, requer previa autorização para as seguintes modificações no supracitado veículo:

                                                                                                        DE                           PARA  

Espécie/Tipo                                                             ___________________ ___________________

Carroceria ou monobloco                                         ___________________ ___________________

Combustível                                                              ___________________ ___________________

Modelo/Versão                                                         ___________________ ___________________

Cor                                                                                    ___________________ ___________________

Capacidade/Potencia/Cilindrada                              ___________________ ___________________

Eixo Suplementar                                                     ___________________ ___________________

Estrutura                                                                   ___________________ ___________________

Sistemas de Segurança                                             ___________________ ___________________

Outra(s) (descrever)                                                 ___________________ ___________________

AUTORIZAÇÃO PARA EMISSÃO DA SEGUNDA VIA DO CRV DEVIDO A EXTRAVIO.

Assumo, sob as penas das leis, as informações aqui prestadas, pelo que peço deferimento.

BERTÓPOLIS/MG, (  DIA )  de ( MÊS ) de ( ANO ).

__________________________________

                                                                                               Requerente

Autorizo a(s) seguinte(s) modificação(ções): ______________________________

________________________________________________________XD_____________________________________________________________________________________________________

_______________________________                   _____/_____/_____

             Local                                                           Data

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                                                               Autoridade de Trânsito

                                                              Carimbo e assinatura

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