Distúrbio inflamatório crônico sistêmico

Artrite Reumatoide

Conceito:

Distúrbio inflamatório crônico sistêmico, de etiologia desconhecida cuja principal característica é o envolvimento simétrico das articulações, podendo levar a deformidades e incapacidade funcional de graus variáveis. Causa lesão endotelial e maior risco cardiovascular.

Epidemiologia:

Todas as raças, mais mulheres (3:1) – após 65 anos a diferença diminui, todas as idades (pico 35-45 anos), 1% da população geral, tem impacto sobre a qualidade e sobre a expectativa de vida (3 – 18 anos). O tabagismo é considerado um fator de risco bem estabelecido para AR, outros incluem a exposição ocupacional à sólica, ao asbesto e à madeira.

Exame físico articular:

Características do quadro articular: Rigidez matinal, poliartrite, acometimento de mãos, simétrico, aditivo

Inspeção: aumento de volume, deformidades (desvio ulnar dos dedos, pescoço do cisne e dedo em botoeira), rubor (raro).

Palpação: dor, espessamento sinovial, squeeze test positivo (compressão latero-lateral), derrame articular (as grandes ficam inchadas depois quentes, e as pequenas o contrário), calor, mobilização reduzida, subluxações (redutíveis/irredutívies), anquilose (limitação total de movimento).

Mãos: as interfalangeanas distais costumam ser poupadas, desvio ulnar dos dedos, subluxações, proeminências ósseas, hiperextensão das interfalangeanas proximais e flexão das distais (pescoço de cisne), o contrário é chamado de abotoadura.

Punhos: punhos em dorso de camelo, comprime o nervo mediado originando a Sd do túnel do carpo (manobra de tinel e phalen)

Joelhos: derrame articular (compressão da patela – sinal da tecla) pode gerar o cisto de Baker (clinicamente simula uma TVP)

Pés: envolvimento das metatarsofalangeanas, subluxação plantar, erosão plantar por traumatismo de repetição.

Coluna cervical: subluxação atlantoaxial

Cotovelos: contratura em flexão (posição antálgica), contratura dos nervos radial (mão caída), e ulnar (mão em garra)

Ombros: mais tardio, pode surgir cistos sinoviais

Artrite reumatóide inicial:

início < 12 meses (interfere na resposta ao tratamento)

 < 12 semanas – muito precoce e 12 sem – 12 meses - inicial tardia

Avaliação da atividade de doença por índices compostos:

Leva em consideração: número de articulações doloridas, número de articulações edemaciadas, avaliação global pelo paciente, avaliação global pelo médico e vhs/pcr

Critérios de classificação ACR 1987 e 2010

[pic 1]

[pic 2]

USG e RM são importante para o diagnóstico da doença precoce. Fator reumatoide de 6 meses a um ano pode ser negativo, o anti ccp é mais específico.

Manifestações extra-articulares

As manifestações sistêmicas nunca precedem a artrite

- Cutâneas: nódulos subcutâneos, eritema palmar, infartos castanhos e distais, vasculite necrosante.

- Constitucionais: febre, emagrecimento, fadiga.

- Hematológico: leucocitose, plaquetose, anemia. Doença de still (artrite sistêmica) Sd da ativação macrofágica semelhante a SIRS)

- Complicações neurológicas: instabilidade cervical, neuropatia compressiva, mononeurite múltipla (resultante de vasculite).

- Manifestações Respiratórias: inflamação cricoaritenóide, doença intersticial pulmonar, fibrose pulmonar, bronquiolite obliterante, derrame pleural, síndrome de caplan (nódulos pulmonares reumatoides e pneumoconiose), fibrose pulmonar intersticial difusa.

- Manifestações cardíacas: pericardite, anormalidades de condução, problemas valvulares, iam, icc.

- Envolvimento ocular: ceratoconjuntivite sicca (associação com síndrome de sjögren), epsclerite, esclerite, escleromalácea.

- Manifestações renais:

Relacionada com a doença: glomerulonefrite mesangial, gn proliferativa focal, amiloidose.

Relacionada com medicações: proteinúria (d-penicilamina), insuficiência renal (aines), glomerulonefrite mesangial (d-penicilamina, sais de ouro).

- Vasculite no envolvimento sistêmico da ar: vasculite  leucocitoclástica, vasculite pequenos  vasos, vasculite vasos médios, pioderma gangrenoso, Síndrome de felty.

Etiopatogênese

- Marcadores genéticos:

[pic 3]

Principalmente os alelos do gene HLA-DRB1, que codifica uma subunidade do MHC II, contém o epítopo compartilhado que estabelece ligações com peptídeos artritogênicos (pedaços de microorganismos que mimetizam moléculos do tecido sinovial ou preptídeos do próprio tecido sinovial modificados por ação exógena). A combinação do epítopo com o peptídeo forma um complexo com capacidade de estimular Linfócitos TCD4+, gerando uma resposta imune exagerada.

História de parente de 1º grau acarreta chance de 2-10 vezes maior de desenvolvimento

- Possíveis agentes infecciosos como estímulo antigênico

[pic 4]

Possíveis autoantígenos como estímulo antigênico

[pic 5]

O elemento fundamental é a proliferação inflamatória da membrana sinovial. O tecido inflamatório sinovial em proliferação é chamado de pannus e lesa os tecidos vizinhos (cartilagem articular e tecido ósseo subjacente) causando sua destruição resultante da produção local de enzimas proteolíticas. Há então pronunciada angiogênese, hiperplasia celular (fluxo aumentado de células TCD4+), aumento de moléculas de adesão, proteinases e citocinas. Os linfócitos TCD4+ atraem e ativam linfócitos B que se transformam em plasmócitos e produzem o fator reumatoide (IgM – na maioria das vezes). Há também recrutamento de neutrófilos e consumo das moléculas do complemento.

Fatores prognósticos para severidade :

Fator reumatóide e anti CCP elevados, presença de alelos HLADR4, desenvolvimento precoce de erosões, aumento de números de juntas evolvidas, disfunção precoce, idade, sintomas extra-articulares e baixo nível sócio-econômico.

Alterações radiológicas:

Alinhamento anormal, osteoporose periarticular, erosões marginais, edema de tecidos moles, deformidades com distribuição simétrica.

Recomendações para o diagnóstico:

1. o diagnóstico deve considerar achados clínicos e exames complementares. Nenhum teste isolado, laboratorial, imagem, histopatológico confirma o diagnóstico.
2. deve-se dar especial atenção para o diagnóstico diferencial das artrites, considerando outras causas, como infecção, espondiloartrites, doenças sistemicas, artrites microcristalinas, doenças endocrinas e neoplásicas.
3.  o fator reumatoide é um importante teste diagnóstico, mas tem sensibilidade e especificidade limitados, principalmente na ar inicial. Fora de contexto clinico, um exame positivo não confirma o diagnóstico e um teste negativo não o exclui.
4.  o anti ccp é um marcador com sensibilidade semelhante ao fator reumatóide, mas com alta especificidade, principalmente nas fases iniciais. Deve ser solicitado em todo caso suspeito com fr negativo.
5. embora inespecífico as proteinas de fase aguda (vhs e pcr) devem ser medidos nos casos suspeitos.
6. rx convencional deve ser realizado para avaliação do diagnóstico e prognóstico. Quando necessário, complementar com us e rm.
7. o critério acr/eular 2010 pode ser usado como guia para o diagnóstico de ar inicial.
8. pelo menos 1 indice combinado de atividade de doença deve ser usado para avaliar atividade de doença.
9. pelo menos 1 teste de capacidade funcional deve ser aplicado regularmente.
10. no atendimento inicial, a presença de fatores de pior prognóstico, como envolvimento poliarticular, altos titulos de fr e anti ccp, tabagismo, erosão precoce devem ser investigados.

Tratamento:

1. antes de administrar qualquer tratamento, o paciente deve ser esclarecido sobre sua enfermidade e às possibilidades evolutivas e de prognóstico. A decisão deve ser compartilhada com o paciente.
2. imediatamente após o diagnóstico, uma droga modificadora do curso da doença (dmcd) deve ser prescrita e o tratamento deve ser ajustado com o objetivo de atingir remissão ou baixa atividade de doença em avaliações clínicas frequentes, dentro de um período de 30 a 90 dias.
3. o tratamento da artrite reumatoide deverá ser conduzido por um reumatologista
4. o tratamento de primeira linha inclui dmcd sintéticas como metotrexate (mtx), leflunomida (lef) e sulfassalazina (ssz). Os antimaláricos hidroxicloroquina (hcq) e difosfato de cloroquina (dcq) são menos eficazes e devem ficar reservados para formas leves e de baixo potencial erosivo. Ciclosporina ou ouro parenteral podem ser utilizados em condições excepcionais.
5. o mtx é a droga de escolha para o tratamento da ar, mas se houver contra-indicações e/ou a critério médico, outras dmcd sintéticas podem ser utilizadas como 1ª escolha. Combinações de dmcd sintéticas podem ser prescritas, mesmo como 1ª opção, em ar estabelecida com fatores preditores de mau prognóstico.
6. pacientes que não alcançaram resposta após a utilização de ao menos dois esquemas de dmcd sintéticas,  incluindo pelo menos uma combinação de dmcd sintéticas, devem ser avaliados quanto ao uso de dmcd biológicas.
7. excepcionalmente, em pacientes com combinação de características de pior prognóstico e doença rapidamente progressiva, dmcd biológicas poderão ser consideradas após um único esquema de dmcd sintéticas.
8. recomenda-se preferencialmente o uso de agentes anti-tnf (adalimumabe, certolizumabe, etanercepte, infliximabe ou golimumabe) como terapia biológica inicial. No entanto, se existirem contra-indicações ou em situações clínicas individualizadas, a terapia biológica pode se iniciar com outras dmcd biológicas, como drogas depletoras de células b (rituximabe), moduladores da co-estimulação da célula t (abatacepte) e anticorpos contra o receptor da il-6 (tocilizumabe).
9. após a falha terapêutica a uma primeira dmcd biológica (anti-tnf ou não), outras dmcd biológicas (anti-tnf ou não) poderão ser utilizadas. A escolha de qual dmcd biológica será utilizada em pacientes que já falharam a dmcd biológicas ocorrerá a critério médico.
10. ciclofosfamida e azatioprina podem ser utilizadas em pacientes com manifestações extra-articulares graves como vasculite e /ou envolvimento pulmonar.
11. o uso de corticoide intra-articular é de valia em qualquer momento do tratamento. O uso de corticoide oral tem efeito dmcd e melhora a resposta clínica na fase inicial, mas recomenda-se a sua utilização em baixas doses (<15 mg de prednisona ao dia, ou equivalente) e pelo menor período de tempo necessário.
12. os anti-inflamatórios não hormonais (ainh), são úteis para diminuir o processo inflamatório e a dor, principalmente no início da doença, mas devem sempre ser prescritos em associação a dmcd.
13. no início do tratamento, recomenda-se avaliação mensal. Avaliações com intervalos de até 3 meses, podem ser feitas naqueles que estejam com a doença sob controle.
14. terapia física, reabilitação e terapia ocupacional são indicadas desde a avaliação inicial do paciente.
15. o tratamento cirúrgico, quando bem indicado e no momento correto, contribui para a melhora da função, mobilidade, controle da dor e qualidade de vida do paciente com artrite reumatoide.
16. orienta-se a busca ativa e manejo adequado de co-morbidades (hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, dislipidemia, etc).
17. antes de iniciar dmcd sintéticas ou biológicas, deve-se pedir e atualizar o cartão vacinal do paciente, e as vacinas indicadas devem ser administradas preferencialmente antes do tratamento com os imunossupressores ou com os agentes biológicos, pois a resposta à vacina pode ser diminuída.
18. doenças transmissíveis endêmico-epidêmicas no brasil, como tuberculose, hanseníase, malária, doença de chagas, esquistossomose, febre amarela, dengue, filarioses, helmintíases, devem ser avaliadas e tratadas adequadamente em pacientes com artrite reumatoide.

[pic 6]

Novas:

[pic 7]

Outras drogas direções futuras:

...